sabato 29 Gennaio 2022

Rimuovere un anello

Un’evenienza molto comune in pronto soccorso è data dalla valutazione di pazienti che accedono per l’impossibilità di rimuovere un anello dalle dita di una mano.

Meno frequentemente l’anello che determina edema, costrizione ed eventualmente ischemia è situato a livello delle dita del piede o del pene.

Recentemente su UpToDate ho trovato una interessante disamina sull’argomento meritevole, a mio modo di vedere, di essere tema per un post. link

Fisiopatologia

L’intrappolamento delle dita o dei genitali esterni da parte di un anello causa una diminuziione del ritorno venoso e linfatico, edema, dolore e se prolungato nel tempo, ischemia e necrosi tessutale.

Cause

L’eziologia più comune è rapptresentata dalla comparsa di edema secondario a un trauma locale, un’infezione o angioedema.

I ripetuti tentaticvi di rimozione prima di accedere al pronto soccorso spesso peggiorano l’edema e i segni di costrizione.

Nei bambini l’inserimento di strumenti di metallo nelle dita delle mani e talora dei piedi, è secondario alla loro naturale curiosita di sperimentare ed esplorare.

Sebbene meno frequentemente, l’applicazione di anelli intorno al pene o allo scroto si nota negli adolescenti o nei giovani adulti, in genere utilizzati per facilitare o mantenere un’erezione.

History first!

L’anamnesi come sempre è cruciale.

Fondamentale chiedere da quanto tempo l’anello risulta incarcerato, le caratteristiche dello stesso e i tentativi eseguiti prima di accedere al pronto soccorso.

Mandatorio è quantificare l’entità del dolore

In caso di trauma stabilirne la dinamica e le cause, tenendo conto che, in questi casi, la probabilità di una frattura, una lussazione risultano aumentate.

E’ inoltre necessario valutare lo stato di immunizzazione contro il tetano.

Analoghi approfondimenti della storia clinica vanno fatti nel sospetto di infezione e angioedema

Esame fisico

E opportuno sempre ricercare nelle parti affette:

  • segni di ischemia
  • marezzatura cutanea (mottling)
  • colorazione biancastra o blu-grigiastra
  • refill capillare prolungato o assente
  • assenza di polso distale alla pulsossimetria
  • presenza di ferite o deformità, spia di fratture o lussazioni.

Diagnosi

La diagnosi di anello incarcerato è clinica tenedo sempre a mente le possibili cause.

Rimozione

Come molte procedure di pronto soccorso l’aproccio è basato sull’esperienza e su piccoli studi osservazionali e dipende da quanto rilevato in precedenza. link

Approccio clinico

Dipende dal livello di compromissione neurovascolare, dalle lesioni traumatiche locali e dalla composizione dell’anello

Intrappolamento digitale

In presenza di ischemia, lesione nervosa o trauma

Pazienti con marezzatura cutanea, refill capillare ritardo o assente, una colorazione pallida o blue grigiastra, presenza di lesione nervosa con perdita della sensibilità, evidenza di lesione traumatica o lussazione andrebbero sottoposti arimozione meccanica tramite rottura dell’anello.

Se si conosce il materiale dell’anello si può usere lo strumento più appropriato.

Per questi pazienti in genere è bene richiedere la valutazione specialistica di un chirurgo plastico, della mano o ortopedico.

In assenza di ischemia, lesione nervosa o trauma

In questi casi si può usare un ring-cutter manuale o utilizzare uno dei diversi approcci per rimuovere l’anello intero.

Inrappolamento del pene

Dovrebbe essere comsiderata una potenziale emergenza urologica.

L’imbarazzo dei pazienti e il conseguente ritardo nel ricorrere alle cure del pronto soccorso potrebbe determinare conseguenze gravi.

Trauma uretrale e necrosi del pene infatti possono svilupparsi dopo le 72 ore. link

Come per l’intrappolamento digitale è importante valutare il colorito della cute, eventuale presenza di lesioni traumatiche come le fistole uretrali e lesioni ischemiche.

In genere la rimozione si basa sull’uso dei ring-cutter, anche se i pazienti in cui le lesioni ischemiche sono assenti possono giovarsi della rimozione dell’anello senza romperlo.

Gli intrappoilamenti alla base del pene sono trattati allo stesso modo di quelli del corpo.

La maggior parte dei pazienti presenta lesioni lievi e l’anello può essere rimosso per intero, negli altri casi è sempre opportuna una valutazione specialistica urologica.

Per il controllo del dolore prima della procedura di rimozione spesso è suffciente un po’ di anestesia locale, ma talora si rende necessario il blocco dorsale del pene – link coin eventuale ausilio della sonda ecografica.

In caso di edema importante può essere eseguita la decompressione con ago atraverso multiplepunture o aspirazione del pene in genere eseguita dall’urologo.

Cosa fare dopo la rimozione dell’anello dal pene

Il pene deve essere esaminato in modo accurato valutandone lo stato vascolare.

La maggior parte dei pazienti presenta lesioni minori e possono essere dimessi dopo aver dimostrato la capacità di vuotare la vescica.

L’uso degli anelli in grado di causare intrappolamento va sconsigliata, ma se del caso, l’anello non dovrebbe essere tunuto in loco per oltre 30 minuti e dovrebbero essere usati anelli con un sistema di sicurezza medicalmente approvati –link

In caso di lesioni severe

Un esame color doppler è indicato nel caso che la perfusione del pene non venga ripristinata dopo la rimozione dell’ anello.

In caso di lesioni ulcerative profnde nel sospetto di lesione uretrale o di fistola uretrale utile completare gli accertamenti tramite la cistosopia o un’uretrografia con mezzo di contrasto.

Tecniche di rimozione

Preparazione

Controllo del dolore

Quando si utilizza un taglianello spesso la procedura può essere condotta senza anestesia.

In questo modo il paziente può segnalare la presenza di calore eccessivo nella sede di taglio

Quando si rimuove invece un anello intatto il controllo del dolore invece è necessario utilizzando il blocco digitale o quello dorsale del pene.

https://youtu.be/NThhhrdhC84

I bambini piccoli spesso non collaborativi in genere richiedono la sedazione procedurale.

Preparare la ferita

Gli autori consiglino di pulire accuratamente la ferita e di medicarla con soluzioni di iodo-povidone o antisettici similari

Considerare il materiale dell’anello

Gli anelli di plastica o di metallo morbido(oro, argento, rame) possono essere rimossi utilizzando un taglianelli manuale o elettrico.

Questoo non è possibile per metalli duri come l’acciaio o il titanio.

In questi casi si devono utilizzare strumenti particolari come il trapano del dentista, una sega da traforo o smeriglaitrici.

Per il tungsteno, la ceramica o altri materiali è possibile usere delle pinze o delle morse ad anello: è comunque bene seguire le istruzioni del produttore.

In pratica

Seguire i seguenti passi

  • Coprire le ferite al fine di impedire che parti del metallo le possano contaminare.
  • Posizionare un sistema/materiale di protezione sotto l’anello per evitare di lesionare la cute durante la procedura.
  • Quando possibile esporre la parte più sottile dell’anello alla lama di taglio
  • La procedura genera calore per cui è bene interromperla ogni tanto o “raffreddare” l’anello con acqua fredda
  • Rimuovere l’anello allargando le sue due parti o praticare un secondo taglio a 180°

Rimuovere l’anello intatto

All’uopo sono disponibili diverse tecniche che esamineremo più avanti.

Come già detto questa tecnica va limittata ai casi in cui non siano evidenti segni di ischemia e con materiali “morbidi”

In generale è comunque importante prima di procedere:

  • applicare del ghiaccio localmente
  • per l’intrappolamento digitale elevaro l’arto per ridurre l’edema
  • applicare sapone o altro lubrificante
  • utilizzare anestesia locoregionale o la sedazione procedurale ( bambini, pazienti non collaboranti) in quanto a parte l’utilizzo di strumenbti di compressione, queste procedure causano dolore

Utilizzare la tecnica a noi più familiare

Rimozione manuale

Questi metodi consentono la riduzione dell’edema in modo da facilitare la rimozione manuale dell’anello o l’uso della string pull technique

Double Penrose drain method

In questo metod è necessario applicare un drenaggio Penrose appena distalmente all’articolazione interrfalangea prossimale (PIP).

Avvolgere strettamente un secondo drenaggio di Penrose, partendo dal primo e estendendosi fino all’anello incarcerato.

Ripetere se necessario fino a quando l’edema è sufficientemente ridotto per rimuovere l’anello. Una volta che l’anello supera il giunto PIP, rimuovere il primo drenaggio Penrose.

In una serie di casi di 12 pazienti, la tecnica del doppio drenaggio Penrose ha portato alla rimozione manuale dell’anello in tutti i pazienti, compresi quelli con trauma digitale link

Elastic tape method

Applicare un bracciale dello sfigmomanometro all’estremità interessata e gonfiarlo a una pressione di 100 mmHg superiore a quella del paziente.

Avvolgere strettamente un drenaggio Penrose o un laccio emostatico endovenoso dalla punta del dito prossimalmente ed elevare l’estremità sopra il cuore per 10-15 minuti.

Valutare la riduzione dell’edema e riapplicare l’elastico, se necessario.

Mantenere gonfiato lo sfigmonametro durante il tentativo di rimozione manuale, per un tempo non superiore alle due ore link .

String pull technique

Questa la tecnica passo passo:

  • Lubrificare la parte come descritto in precedenza
  • Far passare un’estremità di un filo di suturi tipo seta 2.0 o 3.0, del materiale elastico come un laccio emostaticoo un drenaggio di Penrose sotto l’anello, quindi tirare le due estremità finché non sono della stessa lunghezza.
  • Afferrare il filo o l’elastico a un’altezza di circa 5-10 cm dall’anello e tirarlo con un movimento circolare.

String wrap technique

Questa tecnica si basa sull’avvolgere le dita o il pene dal materiale descritto in precedenza o del nastro aderente tipo Coban o Dynarex

Il suo successo dipende da quanto stretto alla fine risulta l’avvolgimento.

Importante iniziare distalmente avvolgende strettamente il dito o il pene sino a raggiungere l’anello. Altrettanto fondamentale che il materiale circondi completamente la parte in modo che la cute non risulti visibile.

Superato l’anello srotolare il filo nella sua parte distale in modo da rimuovere l’anello

Il materiale attualmente preferito è la benderella della maschera di ossigeno

Qualcuno preferisce avvolgere il filo o l’elastico in direzione prossimale—>distale

Surgical glove technique

Tagliare un dito di un guanto chirurgico

Avvolgere il dito di guanto appena tagliato intorno al dito interessato sino a farlo passare sotto l’anello.

Tirare quindi l’estremità propssimale in modo da far scivoilare l’anello senza esercitare troppa forza che romperebbe il dito di guanto.

Strumenti di compressione

Un altro modo per rimuovere un anello intrappolato è quell di ridurre l’edema facilitandone quindi la rimozione.

L’uso di questi strumenti non è consigliato in caso di anelli aguzzi o lesioni trraumatiche o in presenza di ischemia

Considerazioni personali

Mi è capitato molte volte di rimuovere anelli dalle dita della mano, ma mai dal pene o dalle dita del piede.

La tecnica da me preferita, e che raramente ha fallito, è quella manuale usando la benderella della maschera di ossigeno procedendo in senso prossimale–>distale.

Scarsa siddisfazione invece dal taglia-anelli, ma devo dire che lo strumento allora in uso era manuale e richiedeva molto più tempo e fatica da parte sia dell’ operatore che del paziente.

Ho sempre associato un po’ di anestesia attraverso il blocco digitale che è di sicuro aiuto nel sopportare una procedura altrimenti dolorosa.

E voi che metodo usate?

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Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

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