Ritenzione urinaria a 17 anni !?

Un ragazzo di 17 anni si presenta in pronto soccorso lamentando tenesmo vescicale e dolore ipogastrico. Non urina da 9 ore… e in effetti in ecoscopia il globo vescicale c’è.

Inseriamo subito il catetere vescicale, assistendo alla fuoriuscita di circa 800 cc di urine limpide.

Il dolore scompare, e il paziente ci ringrazia.

Le cause

Ma di certo non siamo di fronte al classico paziente prostatico da agganciare all’ambulatorio urologico! Perché un paziente così giovane dovrebbe avere una ritenzione acuta d’urine?

Sicuramente è utile andare a rivedere un attimo le cause più frequenti:

OSTRUTTIVE

• Iperplasia prostatica benigna
• Stenosi dell’uretra (generalmente post infettiva)
• Calcolo in uretra
• Cistocele
• Rettocele
• Stipsi ostinata
• Neoplasia (compressione dall’esterno o ostruzione del lume dall’interno)
• Sindrome di fowler (disfunzione dello sfintere)

NEUROLOGICHE

• Infezione e traumi cerebrali e midollari
• Diabete
• Ictus cerebrale
• Sclerosi multipla
• Trauma pelvico con lesioni nervose
• Intossicazione da metalli pesanti
• Cerebropatie congenite / infantili

FARMACOLOGICHE

• Antistaminici
• Anticolinergici
• Antidepressivi triciclici
• Nifedipina
• Benzodiazepine
• Amfetamine
• Oppiodi

E nei giovani?

Nei pazienti giovani le cause più probabili sono: prostatiti gravi, le stenosi uretrali post flogistiche, i calcoli in uretra, la sclerosi multipla, i traumi midollari, le ernie discali e le sostanze d’abuso (in particolare alcolismo cronico e gli oppiacei). Relativamente al sesso femminali è da ricordare la sindrome di Fowler.

Ora che il paziente non ha più dolore possiamo cercare di capire cosa è accaduto.

Anamnesi

Non gli era mai successo di non riuscire a urinare per così tante ore, anche se talvolta gli capita di doversi sforzare per iniziare a urinare e di lamentare tenesmo vescicale. Allo stesso modo da qualche mese soffre di stitichezza. Nega recenti traumi.

Non soffre di nessuna malattia, in particolare non ricorda infezioni delle vie urinarie. Non prende nessun farmaco e nega l’uso di sostanze stupefacenti.

Gli accertamenti diagnostici

Gli esami ematochimici (emocromo, pcr, funzione renale ed elettroliti) sono nella norma, così come lo stick urinario.

Obiettivamente l’esame neurologico è nella norma, e all’esplorazione rettale la prostata appare di volume normale, non dolorabile e di consistenza liscia ed elastica.

Da malfidati mandiamo lo screening tossicologico sulle urine, pur essendo consapevoli che il tossicogico urinario non rileva tante nuove sostanze psicoattive, non dosabili dai comuni laboratori.

Dal tossicologico urinario emerge un’unica positività:

CAN U 180 ng/ml (cutoff 50)

Prove in mano il ragazzo ammette un uso cospicuo e continuativo di cannabinoidi.

Il colpevole?

Ma la cannabis può interferire con la minzione fino a causare la ritenzone?

Sebbene i dati clinici in letteratura scarseggino, alcuni autori inseriscono la ritenzione acuta d’urina tra i potenziali effetti collaterali.

Sicuramente non stiamo parlando di un effetto frequente. Considerando che l’ISTAT nel 2014 ha stimato che il numero di utilizzatori di cannabis in Italia è pari a 6,2 milioni! Tuttavia fattori come la quantità consumata, la frequenza e la predisposizione individuale potrebbero influire.

Vista la diffusione, e le prime applicazioni terapeutiche approvate, è importante conoscere effetti benefici e collaterali dei cannabinoidi.

Nel nostro blog abbiamo affrontato la iperemesi e la bradicardia indotte dai cannabinoidi.

Fisiopatologia

I recettori dei cannabinoidi CB1 e CB2 sono presenti nell’urotelio, nel muscolo destrusore e nelle fibre nervose che corrono sotto lo strato epiteliale.

Sebbene il meccanismo d’azione e la sua importanza non siano ancora ben chiari, i cannabinoidi sono sicuramente coinvolti nella regolazione della motilità vescicale.

Applicazioni cliniche

A livello clinico è stata documentata l’efficacia dei cannabinoidi sul controllo delle motilità vescicale, in particolare sull’incontinenza urinaria da spasmo vescicale, nei pazienti affetti da sclerosi multipla.

Inoltre evidenze sono disponibili sul ruolo benefico dei cannabinoidi nelle forme di iperattività del detrusore (cosìdetta “vescica iperattiva”).

A livello fisiopatologico il nesso cannabinoidi – ritenzione urinaria è quindi plausibile, e in assenza di altre cause evidenti diventa la diagnosi più probabile.

Nel caso in questione il nostro paziente, cessato l’uso di cannabinoidi dopo il trauma di tornare a casa con un catere vescicale, a distanza di un mese non ha avuto altri episodi di ritenzione urinaria.

Bibliografia

• Relazione al parlamento 2017 sullo stato delle tossicodipendenze in Italia
• Thomas et al. Acute urinary retention: a review of the aetiology and management. Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2004).
• Indian J Urology. Functional role of cannabinoid receptors in urinary bladder. Jan Mar 2010
• Gynecology & Obstrectis. Cannabinoids and the Urinary Bladder
• Pacini et al. Proprietà terapeutiche dei cannabinoidi: stato dell’arte e implicazioni per la ricerca. Journal of Psychopathology 2003
• Danelli FC. Cannabis: aspetti clinici e terapeutici. Informazione sui farmaci.
• Boudes et. al. Cannabinoid receptor 1 also plays a role in healthy bladder. Science made simple
• EMpills – Un vomito che non passa...
• EMpills – Cannabinoidi in area di emergenza