24
Gen
2019
33

Roemheld, chi era costui?

La Telefonata

Squilla il telefono. Quello Bianco. Quello della centrale del 118. L’attimo in cui senti lo squillo, inizi a tremare. Poi a pensare. Pensi di non rispondere. Poi, almeno quasi sempre prende il sopravvento il buon senso di responsabilità. Chiudi gli occhi, pieghi il capo e dici fra lo speranzoso ed il timoroso “Pronto?”.

Rosso 2. 77enne. Ipotensione severa non responsiva a fluid-therapy.

La Preparazione

Tempo di preparare l’ecografo. Tempo di pensare alla pompa, al serbatoio ed ai tubi, a Rush ed al dr. Cibinel e cosa hanno provato ad insegnarci. Tempo che la mente vaghi pensando a cosa arriverà, facendosi spaventare da cosa non si ricorda e da cosa non si sa.

Nessuna descrizione della foto disponibile.
Tratto da https://criticalcarenorthampton.com
Per gentile Cortesia del Dr. Cibinel GianAlfonso.

Tempo per provare a sentirsi Pronto.

L’Arrivo

Ingresso. “Sbarellamento” (che poi si dirà davvero così?). Rapido Scambio di Consegne con il collega territoriale. Accesso, Monitor, Ossigeno. Valutazione ABCDE. Certifico lo stato ipotensivo severo (PAO 60/30) che giustifica il suo cuore veloce (FC 140 ritmico) e la sua mente obnubilata (GCS 10). L’acronimo SAMPLE non mi offre aiuto per darne una definizione ed una spiegazione.

Amici 3E

Mi rifugio nel mio porto sicuro, nel mio compagno fedele di molti turni. Si chiama “Box”. Lo cerco sempre subito arrivato in turno. Lo pulisco. Anche oggi è vicino a me. Mi da tranquillità. Sussurro al mio “amico” parole gentili, una sorta di preghiera laica pregandolo di farmi vedere ciò che, altrimenti, non riesco a scorgere. Prendo la sonda in mano e cerco una luce nella visione a bianco e nero che compare sullo schermo.

Pieno di fiducia seguo il protocollo: la vena cava non mi da informazioni particolari, la cinesi ventricolare sia sinistra sia destra sono ottime, non evidenzio di segni di raccolte liquide vicino al cuore o in addome o in torace. Solo uno stomaco grosso mi impedisce una finestra sottocostale cardiaca ottimale. Che strano, penso. Avrà appena mangiato, mi giustifico, quasi mi discolpo. Rimando il posizionamento di un SNG in favore di manovre che per il momento mi sembra più urgenti.

Tradimento?

Box non mi ha dato apparentemente risposte certe o diagnosi facili. Confido nei miei due secondi E-amici. L’ecg non evidenza segni di ischemia. L’ega evidenza una lattacidemia senza altri indizi. Non capisco. Sono stato tradito?

Ed Adesso?

Senza le mie 3E mi sento solo. Mi sento tradito. Inizio a pensare come un rianimatore e provo a guadagnare tempo. Cerco di correggere i parametri vitali. L’impressione è di fare cosmesi ma per il momento va bene così. Bolo di colloide (servirà?), inizio di terapia aminica per sostenere il circolo.

Il Tempo passa e fugge. Tempo di pensare a cosa fare. Di pensare a cosa non si sa e cosa non si sa fare. Tempo di pensare a maledire il responsabile ignoto di questa severa ipotensione. Tempo passa ma il paziente non migliora. Uno sforzo supremo ed il paziente vomita. Cavolo, o qualcosa di simile, dico ad alta voce.

Game over penso. Vie aerea non protetta. Inondazione di spazio vietato.

Chiudo gli occhi. Ma non sento più il sottofondo rumoroso del monitor. Ecco, penso, bella frittata. Mi convinco che devo riaprirli. Vedo infermieri non preoccupati ed un paziente sporco di vomito ma felice. Un monitor che non suona più, una frequenza cardiaca scesa a 90 e una pressione sistolica risalita a 120 mmHg.

Mi guardo intorno. Non vedo nessun rianimatore arrivato a salvarmi. Allora cosa è successo?

Non è tradimento. E’ Ignoranza.

Cerco. Studio matto e disperatissimo. Uso Uptodate e Pubmed. Nessun risultato con il primo, anche in modo piuttosto sorprendente. Scarsissimi risultati anche con il secondo a conferma che non ci troviamo di fronte ad una situazione così codificata in letteratura. Sindrome di Roemheld per i più puri. Sindrome gastrocardiaca per tutti gli altri. Box non mi mentiva.

Ma cosa è?

La Distensione Gastrica Acuta è una condizione potenzialmente letale che un’urgentista deve considerare nel momento della valutazione di un paziente in stato di shock.

Questa rara sindrome sembra essere più comune in pazienti con disturbi del comportamento alimentare ma è anche riportato essere associato all’uso della NIV, alla intubazione esofagea misconosciuta, a complicanze postoperatorie o postraumatiche, a stati infettivi, a disionie, alla sindrome della arteria mesenterica superiore, a patologie neurologiche/metaboliche con rallentato transito intestinale o a situazioni di ostruzioni intestinale. Raramente si può manifestare anche in persone “sane” senza noti fattori scatenanti.

Presentazione Clinica e Diagnosi

Il quadro sintomatologico può essere vario: il dolore addominale e la nausea possono anche mancare mentre sembra essere costante una instabilità emodinamica associata. Patognomico di dilazione acuta gastrica sempre essere la nausea intensa in assenza di emesi.

Quadro TAC di Severa Gastrectasia. Tratto da (3)

La patofisiologia di questo disordine non è ben conosciuta sebbene studiata fino dall’ottocento da chi ha fornito il nome alla sindrome, Ludwing Roemheld. La spiegazione più convincente spiegherebbe la ipotensione secondaria ad una sorta di sindrome compartimentale addominale (Pressione > 20 mmHg) che ridurrebbe il ritorno venoso al cuore mimando una sorta di ipovolemia relativa con successivo collasso emodinamico ed insufficienza multiorganica. Lo stesso incremento di pressione addominale determina una sintomatologia ischemica periferica con conseguente disfunzione multiorganica e la possibilità di necrosi con perforazione gastrica.

Un eccezionale post su empills ha già discusso e trattato della possibilità e della modalità di valutazione gastrica con l’ecografia bedside.

Esiste anche una sindrome di Roemheld cronica: la distensione costante dello stomaco determina una sintomatologia dispeptica costante (nausea, eruttazione difficoltosa) e disturbi funzionali cardiaci (dispnea soggettiva, dolore toracico, cardiopalmo, sensazione lipotimiche ricorrenti).

Ma quindi cosa faccio?

La dilatazione gastrica acuta deve pertanto rientrare nella diagnostica differenziale di una forma di ipotensione refrattaria alle nostre cure. E lo stomaco e la sua eventuale immediata detensione deve essere considerato nei target valutati nella nostro flow chart diagnostica e terapeutica eco-mediata. Se la decompressione gastrica tramite SNG fallisce, sarà necessaria una esplorazione chirurgica urgente per impedire la comparsa di complicanze potenzialmente fatali.

Grazie ala mio amico Mortino per l’inspirazione. Grazie alla mia amica Tatiana per la bellissima immagine di copertina.

Bibliografia

  1. Stringer R, Schrader M. “Acute Idiopathic Gastric Distension Causing Atrioventricular Block and Cardiogenic Shock“. J Emerg Med. 2017 Sep;53(3):302-305.
  2. Ahn Y, Kim Jk. “Delayed Pneumoperitoneum and Acute Pulmonary Edema Secondary to Acute Gastric Dilatation”. Clin Endosc. 2015 Nov;48(6):566-9.
  3. Kim AY, Jung SY et al. “Life-threatening acute gastric dilatation with aorta compression in a 3-year-old child“. Pediatr Int. 2015 Dec;57(6):1184-6.
  4. Van Eetvelde, Verfaille L et al. “Acute gastric dilatation causing acute limb ischemia in an anorexia nervosa patient“. J Emerg Med. 2014 May;46(5):e141-3.
  5. Kimura A, Masuda N et al. “Gastrojejunostomy for pyloric stenosis after acute gastric dilatation due to overeating“. World J Gastroenterol. 2015 Feb 7;21(5):1670-4.
  6. Hmouda H, Jemni L et al. “Unusual presentation of gastric dilatation. Dramatic complete atrioventricular block“. Chest. 1994 Aug;106(2):634-6.
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5 Commenti

  1. Cristina

    Ciao! Avevo pubblicato su mediconadurgenza.com un tris di casi analoghi . Purtroppo il sito è off line ora e non riesco a risalire al testo. Mi fa piacere comunque trovare chi ha scovato questa sindrome semisconosciuta: avevo cominciato a pensare di essermi inventata tutto!

    1. Davide Tizzani

      Grazie mille, Cristina. In effetti ricercando un pò in letteratura l’argomento non è così ben esaminato e disaminato.

  2. Marco

    Cioa, grazie per lo spunto …
    ti chiedo solo: la cava rimaneva vuota dopo il riempimento? e l’addome come si presentava?
    Penso che tante volte non arriviamo ad un tale grado di shock perchè la prima cosa che facciamo in un addome disteso (tale da portare una sindrome compartimentale) è posizioonare un SNG…
    Grazie ancora, è sempre un piacere leggervi.
    marco

    1. Davide Tizzani

      Ciao MArco. Ti dirò che quella cava non mi dava particolari informazioni in aggiunta, anche perché non ben valutabile coperto dalla distensione gastrica. Alla mia prima valutazione l’addome era si lievemente disteso ma non apparentemente particolarmente dolorabile, tanto che non aveva attirato una mia particolare attenzione. Ma si sa che l’addome è la tomba del medico e non solo la sua.

  3. Tommaso Grandi

    Ricordo il caso di un paziente entrato per fibrillazione atriale ad alta risposta (in f.a. permanente). All’esame ecografico risaltava un’importante distensione gastrica e il quadro clinico si è praticamente risolto posizionando un sondino. Uno di quei casi in cui l’ecografo ti permette di arrivare a diagnosi inaspettate. Complimenti per il post.

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