15
Set
2014
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Rum, Pirati ed Acidosi Metabolica

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Che di chetoacidosi alcolica (AKA) si potesse morire lo sapeva, nel lontano 1700, anche il capitano Edward Touch, più tristemente noto come il pirata Barbanera, quando esiliò trenta dei sui ‘cavalieri di ventura’, rei di ammutinamento, su uno scoglio desolato in mezzo all’Oceano Atlantico, privo di animali e vegetazione, denominato ‘Cassa del Morto’. Ad ognuno di loro fu consegnata una bottiglia di Rum per lenire le sofferenze o molto più probabilmente per accelerare il trapasso. Al suo ritorno alcune settimane dopo, Barbanera trovò solo quindici uomini, ai quali era del tutto chiaro chi avrebbe comandato da lì in poi.

rummmm

Le strofe della famosa canzone, la cui prima testimonianza scritta risale al testo dell’Isola del Tesoro di Stevenson, traggono origine da questa triste leggenda.

Alcol e digiuno sono un connubio assolutamente fatale in quanto la chetosi iniziata dal digiuno viene portata all’estremo dall’abuso di alcol. Se escludiamo l’intossicazione acuta da etanolo, la chetoacidosi alcolica è probabilmente la patologia correlata agli alcoli (metanolo, etanolo, etilen-glicole) più frequente, tipica dei pazienti con assunzione cronica di etanolo.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8325283

Il digiuno è un fattore scatenante o favorente lo sviluppo di questa patologia. Vi è inoltre una stretta associazione con il vomito che probabilmente limita ulteriormente la ricerca o la capacità di assumere cibo e acqua da parte del paziente, alimentando così un circolo vizioso. È verosimile però che il vomito possa essere un semplice meccanismo di compenso allo sviluppo dell’acidosi metabolica tramite l’eliminazione gastrica di idrogenioni (a volte la risposta è talmente esagerata che può essere presente una concomitante alcalosi metabolica ed un pH ematico alcalino). La mortalità della sindrome nei pazienti ospedalizzati è molto bassa e in una serie di 74 pazienti fu riscontrato un solo decesso.

https://www.pubmed.com/pubmed/?term=Wrenn%20KD,%20Slovis%20CM,%20Minion%20GE,%20Rutkowski%20R:%20The

BREVE RIPASSO DEL METABOLISMO DEGLI ALCOLI E FISIOPATOLOGIA DELLA CHETOACIDOSI ALCOLICA

Per gli amanti della biochimica riportiamo il seguente schema (ADH alcol deidrogenasi, ALDH aldeide deidrogenasi).

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L’acidosi metabolica nella chetoacidosi alcolica è causata da un’aumentata produzione di acido beta-idrossibutirrico e acido acetoacetico a partire dall’acetato (acido acetico). Si ritiene che, al pari della chetoacidosi diabetica (DKA), la produzione di chetoni sia legata ad un aumento della lipolisi e liberazione di acidi grassi liberi legata ai bassi livelli di insulinemia, connessi al digiuno, e all’aumento di ormoni contro-regolatori quali adrenalina, cortisolo e glucagone (condizioni di stress come la sepsi possono accentuare questo processo). L’aumento del rapporto NADH/NAD, che avviene normalmente in corso di scorpacciata di alcol, diverge inoltre il metabolismo del piruvato verso il lattato ed inibisce la gluconeogenesi. In assenza di sepsi grave, crisi epilettiche, deficit di tiamina o insufficienza epatica è difficile però lo sviluppo di severa acidosi. Interrotta l’ingestione di alcol il rapporto NADH/NAD si normalizza con normalizzazione della gluconeogenesi e riduzione della produzione di acido lattico.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16714496

CLINICA

La clinica della chetoacidosi alcolica è aspecifica. È presente un peggioramento dello stato di coscienza in assenza di deficit neurologici focali. Sono solitamente presenti nausea, vomito e dolore addominale.

Inoltre è ben saldo in letteratura che anche nella chetoacidosi alcolica con severa acidosi metabolica, al pari di altre condizioni cliniche come DKA, assunzione di alcoli tossici o acidosi lattica da metformina, può essere presente cecità, reversibile nella maggior parte dei casi.

LABORATORIO

Solitamente è presente acidosi metabolica ad elevato Anion Gap anche se più spesso il disturbo è misto (doppio o triplo), potendo coesistere sia un’alcalosi metabolica che respiratoria. Disionie come ipokalemia, ipomagnesemia e iponatremia sono anch’esse di comune riscontro. L’osmolalità sierica può essere elevata a causa degli elevati livelli di etanolo, chetoni e loro metaboliti.

La presenza di ipoglicemia può essere associata alla presenza di ridotte scorte di glicogeno o ridotta gluconeogenesi. Solitamente però la glicemia si presenta normale o alta. Nel momento in cui la glicemia è alta, possono sorgere non pochi problemi di diagnosi differenziale con la chetoacidosi diabetica (DKA).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8325283

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10877365

La ricerca di chetoni avviene tramite la reazione al nitroprussiato. Come sarà noto ai più questo test è in grado di rilevare l’aceto-acetato ma non il beta-idrossibutirrato.

Teoricamente la diagnosi di chetoacidosi alcolica è confermata dalla presenza di elevati livelli di etanolo. Molto spesso però l’accesso del paziente in PS è tardivo, anche a due o tre giorni dall’ultima assunzione di etanolo, tanto che le concentrazioni di etanolo possono essere normali. La diagnosi dovrà basarsi sulla fiducia che noi riponiamo di volta in volta nell’anamnesi e sulla assenza di stimmate di diabete.

DIFFERENZE CON LA CHETOACIDOSI DIABETICA

Umpierrez ha pubblicato uno studio sul Journal of Critical Care nel 2000 in cui ha confrontato il profilo metabolico di 12 pazienti con DKA e 8 pazienti con AKA. I livelli di glicemia nei pazienti con DKA erano nettamente superiori rispetto ai pazienti con AKA (576 vs 118 mg/dl), mentre i rapporti acido betaidrossibutirrico/aceto-acetato e lattato/piruvato erano nettamente più bassi nei pazienti DKA (rispettivamente 3:1 vs 7:1 e 11:1 vs 19:1) a sottolineare una maggiore produzione di acido-betaidrossibutirrico (che ricordo non è rilevato con i comuni stick) e lattati nel gruppo AKA. Per quanto riguarda l’assetto ormonale non vi era nessuna differenza statisticamente significativa nei livelli di insulina (egualmente ridotti) e i livelli di cortisolo, epinefrina e glucagone (in entrambi i casi aumentati).

Interessante invece notare come il tempo medio per la risoluzione del quadro clinico fosse nettamente inferiore nel gruppo AKA rispetto al gruppo DKA (6 +/- 1 h vs 16 +/- 2 h).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10877365

TERAPIA

Gli obiettivi della terapia hanno lo scopo di correggere il deficit di volume extracellulare e di ripristinare i depositi di carboidrati. La terapia si basa essenzialmente sull’idratazione, sulla somministrazione di glucosio ev (Glucosio 5% più che sufficiente) e sulla correzione delle disionie (ipokalemia, ipomagnesemia ed ipofosfatemia) tramite somministrazione dell’elettrolita ‘mancante’. Attenzione particolare dovrebbe essere posta alla possibile presenza di una cardiomiopatia alcolica (che altro non è che una cardiomiopatia dilatativa esotossica) che potrebbe limitare l’apporto di liquidi.

Ruolo importante in questa fase lo ha la tiamina, in particolare nei pazienti con storia di alcolismo cronico e malnutrizione. La Tiamina, questa illustre sconosciuta, è cofattore di diversi enzimi tra cui piruvato deidrogenasi ed alfa-chetoglutarato deidrogenasi. La carenza di tiamina, tramite una serie di meccanismi che neanche mi immagino, ha due conseguenze:

· Ridotto utilizzo di glucosio a livello cerebrale

· Accumulo, a causa di un deficit dell’attività dell’alfa-chetoglutarato deidrogenasi, di glutammato a livello cerebrale

Viene da se che trovarsi in una condizione in cui vi è tanto glutammato che stimola neuroni incapaci di utilizzare correttamente il glucosio disponibile possa portare solamente ad un danno eccito-tossico. È questo il motivo per cui in pazienti a rischio di deficit di Tiamina è fondamentale somministrare l’enzima im o ev (Tiamina 100 mg im o ev) prima di somministrare glucosio ev.

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E come direbbe Forrest Gump: Non ho nient’altro da aggiungere su questa faccenda!

Ma, lasciando stare la chetoacidosi alcolica, può l’intossicazione acuta di etanolo essere responsabile di acidosi metabolica? E se si come può modificare la nostra gestione del paziente ubriaco? Partiamo come sempre da un caso clinico quotidiano.

Festa del SS Salvatore a Cefalù. È notte fonda, c’è ormai silenzio in PS… solo poche ore fa l’intero ospedale era scosso dai fuochi d’artificio, sembrava quasi un bombardamento. Vengo attirato in triage da uno strano brusìo.

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Il quadro clinico e umano è quello cui siamo abituati troppe volte a vedere. Una distinta ragazza vestita elegantemente incrostata di vomito dalla testa ai piedi. Non perdiamo molto tempo al triage e accogliamo la paziente con la sorellina in sala rossa, non perché la paziente ci preoccupi particolarmente ma perché non abbiamo più barelle, tutte ‘abitate’ oltre che dai pazienti ‘canonici’, dagli innumerevoli ragazzi ubriachi…

L’EGA venoso, che utilizzo sempre come esame di screening, è il seguente:

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L’EGA accende un piccolo campanello di allarme. Quella cha abbiamo di fronte, volendo scendere nei dettagli è: una acidosi metabolica ad elevato anion gap con sovraimposta una acidosi respiratoria (viene a mancare il compenso respiratorio) complicata da ipokalemia.

Devo dire che quello che mi balena in mente in questi casi è una intossicazione acuta da metanolo. Cerco di approfondire l’anamnesi chiedendo alla sorella cosa le hanno fatto bere ma giura e spergiura che ha bevuto solo super-alcolici di marca in grandissima quantità: niente vino fatto in casa o sangria, nessuna droga. E’ digiuna dal pomeriggio precedente. Decido di fidarmi dell’anamnesi e mi convinco che è solamente una acidosi metabolica secondaria ad intossicazione acuta da etanolo.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10877365

7 bis

Questa è l’evoluzione emogas-analitica di Silvia nelle successive 10 h fino alla dimissione. Quello che ho fatto non è stato altro che trattarla come una normale cheto-acidosi alcolica. Sebbene non molto pubblicizzata, in realtà la letteratura è piena di lavori che analizzano lo sviluppo di acidosi metabolica in corso di intossicazione acuta da etanolo.

ACIDOSI LATTICA INDOTTA DA ETANOLO

La descrizione del più giovane paziente con acidosi metabolica indotta da etanolo lo troviamo sul giornale ufficiale della società Giapponese di Pediatria. In questo case report viene descritta una grave intossicazione acuta da etanolo in un bimbetto di 15 giorni di vita avvenuta a causa di una erronea diluizione del latte in polvere con sake (c’è proprio da dirlo: cose dell’altro mondo!). L’infante si presentò tachicardico e ipoteso, sonnolente e con acidosi metabolica in assenza di ipoglicemia a 3 h dalla ‘sbronza’. Per fortuna il follow-up medico ad un anno non mostrò alterazioni dello sviluppo del bambino.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24330291

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Lasciando stare questo case report che sa dell’incredibile, già nel Settembre 1993 su Acta Pediatrica, Lamminpaa et al analizzarono, dal punto di vista clinico e laboratoristico, 36 adolescenti che accedevano in area di emergenza per intossicazione acuta da etanolo. L’analisi dello stato di coscienza mostrò che questo era inversamente proporzionale ai livelli di etanolemia. Il quadro EGA evidenziava spesso acidosi mista (respiratoria e metabolica) ed il trattamento con soluzioni glucosate sembrava arrestare il vomito e migliorare il sensorio. Il Base Excess era inversamente proporzionale ai livelli di acido beta-idrossibutirrico e di lattato.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8241677

Nel 2005 Zehtabchi et al hanno valutato l’incidenza di acidosi metabolica in pazienti con intossicazione acuta da etanolo che giungevano in area di emergenza per trauma minore. Un quinto dei pazienti analizzati (19.3%) presentava una acidosi metabolica. I livelli di etanolemia inoltre non correlavano con il deficit di basi (p .50) né con la lattacidemia (p .14).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15902789

Recentemente Bouthoom ha pubblicato uno studio su Clinical Pediatrics che ha valutato complicanze acute dell’intossicazione acuta di alcoli in adolescenti olandesi tra il 2000 ed il 2010. Le principali complicanze erano rappresentate da una riduzione dello stato di coscienza (45%) e dall’ipotermia (43%). Per quanto riguarda il quadro elettrolitico, l’anomalia più comune era ipercloremia (31% circa) seguita da ipokalemia (11.9%) e ipernatramia (7.7%). Il 13% aveva sviluppato una lieve iperglicemia. L’acidosi era presente nel 28.8% dei soggetti ed anche in questo caso il quadro era molto spesso misto sebbene predominasse la componente metabolica.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21138855

La nostra esperienza, affinata da ragguardevoli Venerdì-Sabato notte e da festini in spiaggia per Ferragosto, mostra che l’acidosi è spesso correlata con il livello di coscienza del paziente. I pazienti che giungono con livelli di coscienza più bassi mostrano più spesso un quadro di lieve acidosi mista che ci spinge sempre a cercare di approfondire l’anamnesi e trattare con una maggiore attenzione questi pazienti.

CONCLUSIONI

Riassumiamo:

  • L’AKA è tipica degli alcolisti cronici ed è secondaria al connubio SBRONZA-DIGIUNO
  • L’AKA deve entrare in DD con la DKA
  • L’etanolemia normale non esclude la diagnosi
  • La chetonuria può essere solo lievemente aumentata (test al nitroprussiato non misura l’acido beta-idrossibutirrico)
  • Valutare la necessità di TIAMINA prima di somministrare GLUCOSATA

 

  • L’intossicazione acuta da alcolici può dare acidosi lattica fin nel 30% dei casi, soprattutto se parliamo di adolescenti
  • L’aumento dei lattati nell’intossicazione acuta non è necessariamente associato ad ipoperfusione
  • Anche in questo caso la terapia è la soluzione glucosata

 

Tutto questo discutere di acidosi metabolica ed etanolo ha un fine ultimo?

È opinione comune che la presenza di una acidosi metabolica ad elevato anion gap ed un aumentato GAP osmolare in assenza di etanolo dosabile nel sangue debba fare sorgere il sospetto di intossicazione acuta da metanolo o di etilen-glicole.

In realtà questo dogma di fede è presto confutato.

Come già accennato anche nella chetoacidosi alcolica molto spesso i livelli di etanolo non sono determinabili nel sangue in quanto l’ultima assunzione di alcolici da parte del paziente può risalire a più di 72 h prima. Inoltre nella chetoacidosi alcolica, al pari delle intossicazioni acute da alcoli tossici, è presente un GAP osmolare legato alla presenza in circolo dei chetoacidi.

Elaine Ku e colleghi hanno descritto su American Journal of Kidney Disease un caso di chetoacidosi alcolica severa (con pH pari a 7.02) in cui data l’impossibilità a dosare in urgenza i livelli di etilen-glicole/metanolo e data la mancata disponibilità di fomepizolo (antidoto del metanolo), veniva somministrato al paziente etanolo ev con prolungamento e aggravamento dello stato di acidosi metabolica. Il quadro clinico si risolverà solamente al sesto giorno di ospedalizzazione, dopo aver instaurato una terapia specifica per la chetoacidosi alcolica alla luce della negatività della ricerca degli alcoli tossici. Consiglio la lettura di questo lavoro in quanto riprende dei concetti di EGA molto interessanti.

Se consideriamo inoltre che molto spesso i pazienti con intossicazione acuta da alcoli tossici presentano etanolemia positiva legata all’assunzione di miscele di etanolo-metanolo, ci rendiamo conto che la comparsa di acidosi lattica in corso di intossicazione acuta da etanolo non faccia altro che complicare ulteriormente la diagnosi differenziale delle intossicazioni.

Che macello!!!

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Nemmeno le principesse Disney appaiono graziose con una bottiglia di vino in mano!

Un sentito ringraziamento ad Emanuele Cardillo per l’immagine di copertina…

… e a Franceschino Cardillo per l’aiuto nella revisione del post…

 

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5 Commenti

  1. Grazie Mauro, per questo post magistrale, che mette insieme pirati, Stevenson e una bellissima revisione di una condizione che vediamo spesso ma che a volte capita di trascurare un po’, nascondendo delle insidie, come dimostri!

    1. Mauro Cardillo

      Grazie mille Alessandro! Ti confido una cosa, ho letto l’isola del tesoro quest’estate per la prima volta! Non so come ho fatto ad arrivare a trentatre anni senza averlo letto! Imperdonabile! Pirati a parte, sono contenti che il post tinsia piaciuto!

  2. Mauro, grazie per questo bellissimo post che ci hai offerto sicuramente in una veste non convenzionale, come solo tu sai fare. Ricordare di stare sempre in guardia, di non limitarsi alle apparenze: ” il solito adolescente ubriaco…” cercando invece di approfondire, di frugare sotto la cenere, è un grande insegnamento da tenere sempre a mente.

  3. Caro Carlo, ti ringrazio per il commento. Il problema del “solito adolescente ubriaco” è un problema grosso. Io tendo a chiamarlo il problema “tabula rasa”. Bisogna affrontare ogni paziente senza alcun pre-concetto, a “tabula rasa” appunto. A volte basta un nonnulla, anche la lettura della descrizione del sintomo al triage (dispnea in psichiatrico) o l’erronea assegnazione del codice(quante volte abbiamo avuto difficoltà a smontare il preconcetto del codice bianco anche di fronte a campanelli d’allarme) od il paziente che torna spesso (è sempre il solito dolore toracico). Non c’è cosa peggiore di affrontare il paziente con un pregiudizio, lavori male lasciando molto spesso percorsi a metà. Il paziente ubriaco o drogato è il paradigma del preconcetto! Il bello è che sbagliare una diagnosi in questo sottogruppo non è una giustificazione ma una aggravante (etica e medicolegale). Come dici tu, bisogna frugare e cercare sotto la cenere, affrontando il paziente a “tabula rasa”.

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