12
Ago
2011
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RX addome nel dolore addominale: ci serve davvero?

L’American Journal of Emergency Medicine ha recentemente pubblicato uno studio olandese sull’uso della radiografia diretta dell’addome in pronto soccorso nei pazienti che si presentano con dolore addominale acuto

Lo scopo dello studio era quello di valutare se la radiografia era in grado di aggiungere qualcosa, in termini di accuratezza diagnostica, alla sola valutazione clinica ed in che proporzione era in grado di modificare la diagnosi precedentemente formulata.
Sono stati esaminati in uno studio prospettico multicentrico pazienti che si erano presentati in DEA a causa di dolore addominale della durata compresa tra le 2 ore ed i 5 giorni.. Veniva inizialmente formulata un’ipotesi diagnostica dal medico che aveva in gestione il paziente sulla base di anamnesi esame fisico e tests di laboratorio.. Successivamente veniva eseguita una radiografia   dell’addome e lo stesso medico riformulava la diagnosi. Ad un panel di esperti spettava poi successivamente la definizione della diagnosi finale
Vennero cosi esaminati nell’arco di 18 mesi 1021 pazienti. In 117 venne cambiata la diagnosi ma solo in 39 (22%) la diagnosi risultò essere corretta ( 4% della popolazione totale). La diagnosi finale fu corretta nel 49% dei casi prima della’esecuzione della radiografia e nel 50%dopo.
Gli autori concludono che l’uso della radiografia diretta dell’addome apporta un aiuto diagnostico troppo debole per essere utilizzata di routine.
Ad analoghe considerazioni peraltro era giunto uno studio inglese del 1988
Credo che alcune osservazioni siano obbligate
  • La più importante: la diagnosi corretta fu raggiunta solo nella metà dei casi  confermando il vecchio aforisma che ” la pancia è la tomba del medico!” , pur considerando che lo studio è stato condotto da interni di chirurgia e medicina d’emergenza e non da medici esperti
  • Non meno rilevante è il fatto che nella nostra comune pratica clinica, richiediamo l’esame radiografico solo in alcune circostanze che portano il paziente con dolore addominale acuto in DEA ( sospetto di perforazione intestinale,occlusione, urolitiasi, ingestione di corpi estranei) Comunque anche considerando queste patologie il cambiamento nella diagnosi avveniva solo nel 66% dei pazienti con occlusione intestinale, nel 55% di quelli con urolitiasi e nel 71% di quelli con perforazione, sottolineando la necessità di eseguire,per affinare la diagnosi, esami di secondo livello quali la TC
  • L’ecografia eseguita dal medico che esamina il paziente sta cambiando, a mio giudizio, in modo sostanziale la diagnostica del dolore addominale in DEA a volte completamente bypassando la radiologia come abbiamo visto nel trauma epatico ( paziente instabile , FAST positiva, sala operatoria…. al chirurgo piacendo!)
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10 Commenti

  1. Ciao Carlo, concordo con quanto dici. In particolare vorrei sottolineare la cosa che mi pare più importante e che forse non emerge dallo studio di van Randen e colleghi: il fatto che l’Rx addome non permette di escludere né la perforazione intestinale né l’occlusione.
    Nel primo caso, si vedano recentemente Chiu e colleghi (1): la sensibilità non va’ oltre l’80% per il riscontro di aria libera in peritoneo. Questo dato, per altro forse sovrastimato in rapporto al disegno dello studio e superiore di quello riscontrato in media in letteratura, non permette di escludere la patologia qualora sia fortemente sospettata dal punto di vista clinico.
    Nel secondo caso si veda Thompson et al. (2): anche in questo caso la sensibilità è dell’82% e la specificità dell’83%. La performance è migliore in caso di radiologi più esperti (sensibilità fino a 93%); altri in letteratura hanno portato risultati ancora meno soddisfacenti. Anche in questo caso, non è opportuno escludere un occlusione intestinale se fortemente sospettata clinicamente.

    1. Chiu YH, et al. Reappraisal of radiographic signs of pneumoperitoneum at emergency department. Am J Emerg Med. 2009; 27:320-7.
    2. Thompson WM, et al. Accuracy of abdominal radiography in acute small-bowel obstruction: does reviewer experience matter? AJR Am J Roentgenol. 2007;188:W233-8.

  2. Paolo,
    grazie delle puntuali precisazioni e dei riferimenti bibliografici.
    L’altra faccia della medaglia però, è rappresentato da un progressivo incremento della diagnostica di II livello , leggi TC, il che, se consideriamo la dose di radiazioni erogate, è un aspetto di cui sempre di più dovremmo tener conto.

  3. Non è mia intenzione spingere per un maggior utilizzo della TC. Un’alternativa che non mi stancherò mai di ribadire è quella degli ultrasuoni, anche in caso di perforazione occlusione intestinale.
    Perforazione intestinale: in assenza di trauma, sensibilità = 85% e specificità 100%.
    Moriwaki Y, et al.Ultrasonography for the diagnosis of free intraperitoneal airin chest-abdominal-pelvic blunt trauma and critical acute abdominal pain. Arch surg 2009; 144: 137.
    Occlusione intestinale (meno evidenze): il riscontro di anse dilatate con ipoperistaltismo è utile per quanto appurato nel mia pratica quotidiana. articolo recentissimo: sens 91% e spec 84% per occlusione intestinale se anse dilatate all’eco (Jang TB, et al. bedside ultrasonography for the detection of small bowel obstruction in the emergency departement. emerg Med J 2011; 28: 676).

  4. Paolo,
    grazie per i riferimenti bibliografici. Concordo che forse in un futuro più o meno prossimo l’ecografia guadagnerà maggiori consensi ma attualmente la vedo difficile. Quanti chirurghi secondo te riusciresti a convincere di portatore in sala operatoria un paziente sulla base del solo dato eco?

  5. L’eco può dare il sospetto (molto alta la sensibilità) e poi la TAC la conferma…personalmente, però, tutti i casi di preforazione che ho visto (non moltissimi, in verità)avevano rx diretta addome positiva al primo esame. Inoltre, ahimé, bisogna fare considerevole pratica in ecografia…e, dulcis in fundo, non tutti i DEA hanno un ecografo o un ecografista d’urgenza a dispozione…

  6. Pingback : Occlusione intestinale: quali strumenti di diagnosi in Pronto Soccorso? - EM Pills

  7. Ciro De Martino

    Credo che gli studi menzionati siano stati condotti con rigore scientifico. La mia perplessità è dovuta, tuttavia, al fatto che la diagnosi “definitiva” è eccessivamente “semplificata”: occlusione / perforazione / corpo estraneo, ecc…
    Non solo per il Chirurgo, ma anche per il Medico dell’Emergenza, NON TUTTE LE OCCLUSIONI SONO UGUALI, sia in merito alla terapia medica immediata, che in merito al reparto di destinazione o all’eventuale timing chirurgico.
    Faccio un esempio… abbastanza frequente. Paziente geriatrico con addome teso ed evidenza di fecaloma in ampolla: se la diretta addome mostra un quadro di occlusione completa con colon disteso fino all’ampolla, sarà corretto ritenere il fecaloma responsabile del quadro occlusivo e procedere alla sua rimozione e, eventualmente, al ricovero del paziente in ambiente medico. Lo stesso paziente, a parità di fecaloma e di sintomatologia, potrebbe avere un volvolo del sigma o una occlusione tenuale da aderenze: questi quadri clinici sarebbero sospettati meglio, limitatamente alle indagini di primo livello, con una Rx Addome. Dubito che l’ecografia, ed in particolare i criteri su descritti (ipo/ipermobilità, ecc) possano dare queste informazioni.
    Anche nell’ambito delle occlusioni tenuali (le più frequenti sono generalmente sindromi aderenziali, e di queste il 75% si risolve con trattamento conservativo), il timing chirurgico, la necessità di approfondimento (TC, esami con mdc endolume) e, in genere, il grado di attenzione necessario, possono essere sufficientemente “tragiati” (scusate la parolaccia) con una Rx addome.
    Confesso il peccato: sono cosciente che è una pretesa conoscere la sede o la gravità di una occlusione già dal primo approccio in P.S.. Tuttavia, in strutture ad alto volume di accessi e, ahimè, relativamente basso potenziale di ricoveri, alla prima valutazione in pronto soccorso è richiesto sempre di più.

    1. Ciro, grazie del tuo commento. Nei casi di occlusione intestinale sono sempre più convinto della superiorità dei segni ecografici rispetto alla radiologia tradizionale; al di la degli studi sono situazioni che sperimento tutti i giorni. Nel sospetto di un addome acuto da perforazione la situazione mi sembra decisamente più complessa, ma qui potrebbe giocare la mia scarsa esperienza come bedside sonographer. In ogni caso è la TC e non la radiografia dell’addome che ci aiuterà a dirimere i dubbi, anche se alla fine è sempre e giustamente il chirurgo a decidere se quel paziente sia candidato o meno alla sala operatoria.

  8. Cari amici, si evince un velato astio nei confronti dei chirurgo.
    Il chirurgo non è un nemico ne un avversario ma anzi, è un collega con cui condividere la nostra e la sua cultura, la nostra e la sua esperienza.
    Io paziente sarei ben contento di veder discutere vicino al mio letto il medico d’urgenza il chirurgo e il radiologo che ascoltano la mia storia, palpano il mio addome, scrutano le mie anse intestinali con l’eco e se necessario per fare una “diagnosi più accurata” mi accompagnano in TAC.
    Non dimentichiamoci che siamo gli avvocati nei nostri pazienti. Studiamo innanzitutto, guadagnamoci il rispetto e facciamo in modo che tutte le professionalità che ci circondano lavorino per loro….anche i chirurghi.

    1. Ciro, come sempre contento di un tuo intervento sul blog. Il chirurgo non è un nemico ma un collega con cui confrontarsi anche se talvolta, come molti altri specialisti, diciamo che ha un “ego” piuttosto sviluppato, L’autorevolezza non può essere autoreferenziata, ma va guadagnata sul campo, su questo concordo con te. Ognuno deve avere un suo ruolo, a noi quello di definire e inquadrare il problema diagnostico in autonomia utilizzando appieno tutte le risorse disponibili, al chirurgo la scelta finale se il paziente sia candidato o meno alla sala operatoria. Cosi è ed è giusto che sia.

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