giovedì 2 Dicembre 2021

Sciatalgia Canaglia

Romposciatalgia

Ci sono pochi sintomi che ti danno scarsa soddisfazione come il “mal di schiena”. Sia per il medico che per il paziente. Paracetamolo, FANS, Steroide. “Come va?” “Sempre uguale”. Oppiode minore, Oppioide maggiore e benzodiazepine. “Come va?” “Sempre uguale ma un pò più addormentato”. Tiocolchicoside e Ketamina a basse dosi. “Come va?” “Bah forse da un dolore valore 10 adesso provo un dolore valore 9,9 – con il nove ripetuto all’infinito”. “Ottimo, allora ci vestiamo per andare a casa?”. Adoro l’ottimismo spregiudicato dei medici di pronto soccorso. Ancora di più l’ironia dei pazienti. Quel giorno Carlo mi ha risposto: “Ci provo strisciando”.

Che Fastidio

Il dolore radicolare sciatico è una condizione dolorosa, invalidante e disabilitante che rappresenta in media il 2.4% degli accessi in un pronto soccorso. La causa più comune della “sciatica” è la compressione della radice nervosa.

E’ una condizione di estrema difficoltà gestionale. La letteratura internazionale ha dimostrato come i vari classici regimi di analgesia tradizionale hanno una capacità di controllo del dolore assai limitato: il 70% circa dei pazienti continuerà ad avere dolore una settimana dopo l’acceso in DEA ed il 50% circa dei pazienti dovrà utilizzare cronicamente antidolorifici a tre mesi di distanza.

Pensa diverso, pensa meglio

L’anestesia regionale è una modalità di controllo del dolore sempre più diffusa ed utilizzata nei dipartimenti di emergenza, soprattutto a seguita della capillare presenza della guida ecografica, che permette la visualizzazione del tessuto nervoso e dei piani muscolari, dell’ago e della diffusione dell’anestetico, aumentando sicurezza ed efficacia della procedura.

Modificato da (13)

I blocchi nervosi locoregionale sono misure eccellenti nel controllo del dolore, quando sono fattibili.

E tu, sciatico, ti posso bloccare?

La letteratura identifica diverse metodologie, tecniche ed approcci per eseguire il blocco analgesico del nervo sciatico.

L’analgesia regionale con il blocco del nervo sciatico transgluteo o subgluteo (TGSNB) è uno di questi. Tale metodica è una procedura già ben validata, ampiamente utilizzata dagli anestesisti sia per il dolore cronico che postoperatorio, ma poco usata nel dipartimento d’emergenza. Nonostante non manchino le possibili applicazioni: in particolare la radicolopatia sciatica acuta/acuta su cronica.

Questo approccio ha l’obiettivo di identificare il nervo sciatico nello spazio sottogluteo, una regione anatomica virtuale definita dal muscolo gluteo maggiore anteriormente, dal muscolo quadrato del femore posteriormente, dalla tuberosità ischiatica ed dal grande trocantere del femore ai lati.

La letteratura internazione identifica come tale localizzazione sia fattibile sia in termine di identificazione ecografica del nervo sia in termine d’esecuzione del blocco.

TGSNB – Tecnica

Valutazione del paziente

La procedura deve essere preceduta da un accurato esame obiettivo neurologico e da una valutazione locale della zona latero-prossimale della coscia: la presenza di un infezione o segni di disfunzione motoria sono controindicazioni (relative) all’esecuzione del TGSNB. La presenza di notevole tessuto adiposo può rendere la procedura più complicata e meno agevole tecnicamente.

Posizionamento del paziente

Il paziente deve essere posizionato in decubito laterale con la gamba interessata dalla patologia radicolare verso l’alto, l’anca piegata circa a 45°C, il ginocchio a 90°C e la zona della coscia latero-prossimale esposta (posizione di Sim).

L’operatore sarà posizionato dietro al paziente, la macchina ecografica dall’altra lato in modo tale che l’operatore abbia su una stessa rettilinea linea di vista il punto di iniezione e lo schermo dell’ecografo.

Scelta dell’anestetico locale

I pochi case report riportano una miscela raccomandata di bupivacaina 0.25% – 0.5% – 2 mg/kg dose massima – e desametasone 10 mg.

L’utilizzo del cortisone dovrebbe incrementare la durata del blocco sensitivo di circa 8 ore senza avventi avversi per fornire un maggiore sollievo dal dolore.

I dosaggi e la posologia degli anestetici locali variano da case report a case report. La tabella sottostante riporta i dosaggio massimali che sappiamo non poter superare.

Tale blocco viene utilizzato solamente per fornire una analgesia il più possibile duratura senza la necessità di silenziare la componente motoria. L’anestetico locale viene ad essere posizionato nei pressi del nervo, a differenza dei blocchi fasciali.

Date queste premesse, sceglieremo un anestetico a lunga durata d’azione (ropivacina/bupivacaina), non avremo bisogno di grandi volumi di diluizione e l’uso di relative basse dosi di anestetico locale concentrate renderà poco probabile la disfunzione motoria.

Uno studio su cadavere riporta che una soluzione anestetica di 5 ml determina una una distribuzione circonferenziale sufficiente ed una diffusione perineurale distale e prossimale di circa 10 cm.

Identificazione anatomia sonografica del punto di iniezione

Anatomia muscolonervosa della regione glutea. Tratto da (10).

Il nervo sciatico è il più lungo e grosso nervo periferico umano, formato dai segmenti L4-S3 del plesso sacrale.

Esso fuoriesce dalla pelvi attraverso il grande forame ischiatico fra il muscolo piriforme ed il muscolo gemello superiore e si dirige infero-lateralmente nella regione glutea, scendendo fra il margine mediale del grande trocantere del femore ed il margine laterale della tuberosità ischiatica, anteriormente al muscolo grande gluteo e posteriormente al muscolo quadrato del femore.

Sezione trasversale della regione subglutea. Tratto da (10).

Successivamente, Il nervo sciatico si porterà nel compartimento posteriore della coscia, posteromedialmente al femore. A livello della fossa poplitea si biforcherà nel nervo tibiale e nel nervo personale comune.

Il nervo sciatico fornisce la sensibilità del gluteo omolaterale e la sensibilità e la motilità della porzione posteriore della coscia e della porzione posteriore, laterale ed anteriore della gamba.

Il nostro obiettivo è l’identificazione del nervo sciatico fra il grande trocantere (laterale) e la tuberosità ischiatica medialmente, il grande gluteo superiormente ed il quadrato del femore inferiormente.

Con il paziente in posizione laterale, è utile tracciare una linea (ideale o fisica) fra il grande trocantere anteriormente ed la tuberosità ischiatica posteriormente.

La sonda convex dovrebbe essere posizionato in scansione trasversale lungo tale linea fra la tuberosità ischiatica ed il grande trocantere, nella parte laterale del gluteo: il nervo sciatico apparirà come una struttura iperecogena appiattita, rotonda o triangolare, fra la fascia/perimisio del muscolo gluteo e quella del muscolo quadrato del femore, a 3-6 cm circa di profondità. I valori medi di spessore e di larghezza risultano essere circa rispettivamente 5 e 15 mm.

La proprietà anisotropa del nervo sciatico può rendere difficile la sua visualizzazione. Il nervo sciatico, come succede a tutte le strutture nervose, è maggiormente evidente quando il trasduttore ultrasonografico è perfettamente perpendicolare ad esso: persino minimi movimenti del trasduttore (pressione – allineamento – rotazione – tilting – inclinazione) possono essere utilizzi per cambiare l’angolo del trasduttore ed ottimizzare la visione della struttura nervosa.

Cosa ci serve?

Procedura

Con un approccio posterolaterale-anteromediale in plane, con guida ecografica costante ed una continua visualizzazione della punta dell’ago, dobbiamo avanzare superando ed oltrepassando lo strato muscolare e la fascia del grande gluteo fino ad essere in prossimità del nervo.

La difficoltà risiede in un allineamento perfetto fascio US ed ago in modo tale da non perdere la visualizzazione della punta dell’ago, la nostra stella cometa – difficoltà tanto maggiore perchè il tragitto da compiere è lungo – 6 – 8 cm. Per tale motivo le persone con abbondante tessuto adiposo sono candidati subottimali per tale blocco.

Precedendo la procedura con una aspirazione per verificare una scorretta ubicazione, iniettare piccole quantità di soluzione fisiologica per confermare il posizionamento dell’ago (tecnica a due operatori). Una volta che sia confermato il corretto posizionamento dell’ago (nel piano fasciale oltre il muscolo grande gluteo) e la corretta distribuzione dell’anestetico locale (che “apre” il piano fasciale, intorno all’immagine ecografica del nervo sciatico) procedere alla somministrazione dell’anestetico locale, in modo tale da determinare una distribuzione circonferenziale rispetto al nervo (doughnut sign).

La letteratura suggerisce l’eventuale riposizonamento con la modifica della traiettoria dell’ago per favorire una diffusione dell’anestetico il più possibile circonferenziale, anche se una quota della letteratura “autorizza” anche la sola diffusione lunga la superficiale dorsale del nervo sciatico.

Diffusione anestetico locale circonferenziale o limitato alla superficiale dorsale del nervo sciatico. Tratto da (6). GMM: muscolo gluteo maggiore. QFM: muscolo quadrato del femore. GT: grande tuberosità del femore. AL: anestetico locale. Frecce bianche: nervo sciatico.

La sensazione tattile (ed acustica) di un sottile “click” può essere avvertita nel momento in cui la punta dell’ago supera la fascia muscolare glutea e raggiunge lo spazio sottoglueo.

Efficacia e sicurezza

I pochi case reports della letteratura eseguiti nel dipartimento di emergenza urgenza riportano la fattibilità e l’efficacia del blocco nel 100% dei pazienti con la riduzione del livello di dolore soggettivo (NRS medio 1/10), la fattibilità in un tempo medio di 5-7 minuti e l’assenza di effetti collaterali significativi senza significativa disfunzione motoria (in uno studio non eseguito in DEA il 6% dei pazienti sviluppavano una debolezza dell’arto inferiore che si risolveva nell’arco di 1 ora) e con la possibilità di deambulare e di essere dimessi dal dipartimento di pronto soccorso con un elevato livello di soddisfazione.

L’assenza di strutture vascolari maggiori ed i bassi dosaggi necessari per tale procedura riferita dalla letteratura sono altre due caratteristiche che rendono tale blocco sicuro.

Esiste la possibilità di iniezione intraneurale ed il rischio di neuroprassia. La letteratura riporta una bassa incidenza di tale condizione senza complicanze riferite a lungo termine. Tuttavia il rischio teorico di danno cronico esiste ed è necessario procedere con cautela per evitare di fare bel male quando si cerca di fare del bene.

Pifalls

Nello spazio gluteo possono essere presenti comunque parecchie strutture vascolari (vasi glutei inferiori, arteria e vena del nervo sciatico, la parte ascendente dell’arteria femorale circonflessa mediale). L’utilizzo del color doppler potrebbe essere utile per identificare strutture potenzialmente pericolose prima di eseguire la procedura ed evitare complicanze potenzialmente severe (danno vascolare e sindrome LAST)

Indicazione e controindicazioni

Non solo il dolore sciatalgico ma anche l’incisione ed il drenaggio di ascessi glutei. Come già ricordato, le uniche controindicazioni sono la presenza di infezioni dei tessuti molli nel sito di iniezione, il deficit neurologico del nervo che dobbiamo anestetizzare, il rischio di una sindrome compartimentale e l’allergia nota all’anestetico scelto.

Conclusioni

E’ una mia opinione personale che i blocchi locoregionale siano il futuro: nel controllo del dolore, per la esecuzione di procedure. Penso che dobbiamo farci trovare pronti per questo futuro. E’ tempo che l’anestesia locoregionale esca dalle sale operatorie. Perchè il futuro prevederà oltre che al blocco single shot, il posizionamento di cateterini. Ma questo è un altra storia. Ed un altro post.

Bibliografia

  1. Goldsmith Aj et al. “Ultrasound-guided transgluteal sciatic nerve analgesia for refractory back pain in the ED”. Am J Emerg Med. 2020 Sep;38(9):1792-1795
  2. Selame La et al. “Ultrasound-Guided Transgluteal Sciatic Nerve Block for Gluteal Procedural Analgesia”. J Emerg Med. 2021 Apr;60(4):512-516
  3. Nwawka OK et al.”Ultrasound-Guided Subgluteal Sciatic Nerve Perineural Injection: Report on Safety and Efficacy at a Single Institution”. J Ultrasound Med. 2017 Nov;36(11):2319-2324.
  4. Shevlin S et al. “The sciatic nerve block”. BJA Educ. 2020 Sep;20(9):312-320
  5. Pehora C et al. “Dexamethasone as an adjuvant to peripheral nerve block”. Cochrane Database Syst Rev . 2017 Nov 9;11(11)
  6. Yamamoto H et al. “A Prospective, Randomized Comparison Between Single- and Multiple-Injection Techniques for Ultrasound-Guided Subgluteal Sciatic Nerve Block”. Anesth Analg . 2014 Dec;119(6):1442-8
  7. De Buck F et al. “Regional anesthesia outside the operating room: indications and techniques”. Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Aug;25(4):501-7.
  8. Alsatli RA. “Comparison of ultrasound-guided anterior versus transgluteal sciatic nerve blockade for knee surgery”. Anesth Essays Res. 2012 Jan-Jun; 6(1): 29–33.
  9. Chan V et al. “Ultrasound examination and localization of the sciatic nerve, a volunteer study”. Anesthesiology. 2006;104:309–14
  10. Karmakar MK et al. “Ultrasound-guided sciatic nerve block: description of a new approach at the subgluteal space”. Br J Anaesth. 2007 Mar;98(3):390-5
  11. Hara K et al. “Incidence and effects of unintentional intraneural injection during ultrasound-guided subgluteal sciatic nerve block”. Reg Anesth Pain Med . May-Jun 2012;37(3):289-93
  12. Bruhn J et al. “Visualization of the course of the sciatic nerve in adult volunteers by ultrasonography”. Acta Anaesthesiol Scand . 2008 Oct;52(9):1298-302
  13. https://emcrit.org/ibcc/pain/
Articolo precedente“‘na carettata de fusaje!”
Articolo successivoNome in Codice: SGLT2-I
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

2 Commenti

  1. Vi seguo da anni con estremo interesse e sono un fautore dell’ anestesia locoregionale fatta in PS da voi meu per ad esempio le fratture di femore, mi sembra però che le indicazioni per cui indichi un blocco così elaborato e non semplice non siano corrette, un blocco del n sciatico per una sciatalgia????
    La sciatalgia è solitamente dovuta a un conflitto radicolare, nessun esperto di TA proporrebbe una soluzione del genere.
    Inoltre un blocco del genere va a bloccare la motilità della gamba almeno per 5 h, ( se usi lido) . Per cui va bene l’ entusiasmo ma attenzione a non suscitatare condotte terapeutiche fantasiose e potenzialmente dannose

    • Ciao Simone, ti ringrazio per il commento.
      Empills è una vetrina di proposte e discussioni, anche apparentemente eretiche, dove ognuno legge, ragiona, cerca ispirazione e decide. Approva o rigetta.
      A mio parere purtroppo esistono sciatalgie e sciatalgie. Quelle che si risolvono con una intramuscolo di diclofenac e quello che ti costringono a mettere la ketamina in Infusione continua a dosaggio analgesico perchè non hai altra opzione terapeutica.
      Il blocco dello sciatico io penso possa essere una opportunità: non per tutti (intendendo sia pazienti che operatori), ma un alternativa riservata. Il blocco è elaborato ma dipende sempre dalle competenze e dalla capacità, dalla voglia di impegnarsi in un percorso di acquisizione di tecnica. L’indicazione può essere banale ma sicuramente invalidante. Gli effetti collaterali, se eseguita con scrupolo, a mio avviso contenuti. A noi in pronto, a differenza dell’utilizzo in sala operatoria, serve non una anestesia ma una analgesia, cosa a mio parere, raggiungibile con dosaggi minor, risparmiando la componente motoria. In letteratura qualcuno lo ha già fatto, almeno dimostrando che sia fattibile e non una semplice fantasia. Sicuramente non semplice, sicuramente non banale. Ma da valutare quando un paziente per una semplice sciatalgia però rimane 12 ore in barella senza alcun beneficio dalla terapia antalgica. In quei momenti dove forse dei usare un pò di fantasia.

LASCIA UN COMMENTO

Per favore inserisci il tuo commento!
Per favore inserisci il tuo nome qui

dal nostro archivio

I più letti