23
Apr
2018
6

Scompenso cardiaco acuto in DEA. Tra evidenze e credenze: trattamento parte 2.

Ben trovati! Spero di non avervi fatto annoiare con i post precedenti. Questo è l’ultimo di tre post sullo scompenso cardiaco in PS. Abbiamo parlato di OBI, di amine e nitrati, ora proseguiamo con diuretici, alti flussi e NIV.

Cominciamo con il classico dei classici, ovvero il diuretico.

DIURETICI

Se la furosemide o il metolazone fossero nati negli anni duemila, i dati sull’efficacia li avremmo avuti e sarebbero stati molto chiari. Purtroppo questi dati non li abbiamo probabilmente perché all’epoca i farmaci venivano immessi nel mercato con maggiore facilità. Sappiamo che funzionano, che sono necessari, che fanno urinare e che sono un cardine della terapia dello scompenso cardiaco sia acuto che cronico. Sappiamo inoltre che un trial diuretico versus placebo oggi sarebbe non solo NON-ETICO ma anche futile, interrotto precocemente per l’elevata mortalità del gruppo placebo. Ci tocca usarli con le evidenze che abbiamo.

Ma quali sono i diuretici che possiamo utilizzare?

Essenzialmente sono tre le classi di diuretico utilizzabili nello scompenso cardiaco: diuretici dell’ansa, tiazidici ed i risparmiatori di potassio. A questa classe possiamo aggiungere gli inibitori dell’anidrasi carbonica per i quali ci sono studi in corso.

Bene o male credo che tutti abbiamo una idea delle varie classi.

In soldoni: Il diuretico dell’ansa ha un’azione forte. Tiazidici e risparmiatori di potassio hanno una azione di concerto. L’acetazolamide avrebbe non solo ruolo diuretico additivo ma favorendo l’eliminazione di bicarbonato contrasterebbe lo sviluppo dell’alcalosi da diuretico (ruolo teorico ma poco EBM).

Nella seguente vignetta le sedi di azione dei vari diuretici.

Andiamo con ordine:

Inibitori anidrasi carbonica.

Dati in letteratura praticamente assenti.

A Dicembre us è uscito un piccolo studio (appena 20 pazienti) che mostra come l’aggiunta di acetazolamide alla terapia standard con furosemide incrementi la diuresi, migliori la dispnea ed il bilancio idrico. Nessun dato su mortalià e morbidità.

Farmaco molto utilizzato ma privo di chiara evidenza scientifica. Magari in futuro ci riserverà delle sorprese ma in atto i dati mancano.

Risparmiatori di Potassio ed Antagonisti Recettoriali dell’Aldosterone

Spesso quando ricoveriamo un paziente in OBI i colleghi del reparto si raccomandano di iniziare subito il risparmiatore di potassio. I dati dello scompenso cardiaco cronico (dello studio RALES ad esempio) non possono essere trasferiti nello scompenso cardiaco acuto, sono due condizioni differenti.

È stata recentemente pubblicata una analisi del registro ALARM-HF (Acute Heart Failure Global Registry of Standard Treatmen) su quasi 5000 pazienti che mostra una maggiore mortalità a 30 giorni nel gruppo che non riceveva risparmiatore di potassio (mortalità a 30 gg 4.4% vs 12.7%, NNT 12). Questo è comunque uno studio retrospettivo ed i dati vanno presi con le pinze.

Se scandagliamo la letteratura ci accorgiamo come pochi mesi prima (Settembre us) sia stato pubblicato su JAMA Cardiology lo studio “Efficacy and Safety of Spironolactone in Acute Heart Failure: The ATHENA-HF Randomized Clinical Trial” sull’efficacia dello spironolattone nello scompenso cardiaco acuto.

Questo è uno studio randomizzato in doppio cieco su 360 pazienti.

L’intervento è l’utilizzo di alte dosi di spironolattone (100 mg) versus placebo/basse dosi (25 mg).

L’obiettivo principale era la riduzione di NT-pro-BNP a 96 ore (outcome un po’ aleatorio) mentre gli obiettivi secondari erano la mortalità a 30 giorni per tutte le cause e la ri-ospedalizzaione per scompenso cardiaco acuto: Nessuna differenza! Dati praticamente sovrapponibili.

Inoltre nessuna differenza nei controlli seriati di potassio e nessuna differenza nella diuresi.

Per quanto riguardo le formulazioni endovenose, ad esempio di canreonato, non sono riuscito a trovare una singola evidenza scientifica.

Siamo proprio convinti di dover mettere questo farmaco in OBI o durante l’ospedalizzazione?

Tiazidici

I tiazidici (in particolare il metolazone) sono spesso utilizzati nello scompenso cardiaco per potenziare l’efficacia del diuretico dell’ansa (furosemide/torasemide). Ma ci sono evidenze scientifiche?

Anni addietro uscì una interessante review (ora open access) su JACC dal titolo “Combination of loop diuretics with thiazide-type diuretics in heart failure”.

L’articolo recita così: “Le società cardiologiche di punta raccomandano l’utilizzo del tiazidico come uno dei possibili approcci al sovraccarico di fluidi refrattario alla monoterapia con diuretico dell’ansa con un livello di Evidenza C (solo opinione di esperto). Vengono citate 5 fonti a supporto di questa raccomandazione nessuna delle quali contro placebo (un solo studio randomizzato)”.

Gli studi citati sono tutti molto piccoli (oscillano dai 10 ai 40 pazienti) e tutti molto vecchi (parliamo di anni 90 o prima). Spesso i tiazidici vengono solamente paragonati tra di loro o si valutano outcome secondari come l’incremento della diuresi o la dimissibilità dopo somministrazione di tiazidico. Nessun dato reale sulla mortalità. Nessun dato sulla sicurezza di questi farmaci o sulle complicanze.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1967337

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8130022

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8960430

Gli studi sono concordi nell’incremento della diuresi e sulla riduzione dei valori di kaliemia e sodiemia. Dati sul rischio aritmico, dati su un possibile peggioramento della funzione renale, dati sulla mortalità, dati sulla qualità di vita come già accennato in precedenza sono completamente assenti.

Avremo per fortuna delle risposte a breve grazie allo studio CLOROTIC: Rationale and Design of the “Safety and Efficacy of the Combination of Loop with Thiazide-type Diuretics in Patients with Decompensated Heart Failure (CLOROTIC) Trial:” A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study to Determine the Effect of Combined Diuretic Therapy (Loop Diuretics With Thiazide-Type Diuretics) Among Patients With Decompensated Heart Failure”.

In atto non mi sento di raccomandare questi farmaci per un utilizzo in OBI. A mio avviso (a meno di casi molto particolari come l’estrema fragilità) il paziente con diuretico resistenza che necessita di tiazidico va ospedalizzato.

DIURETICI DELL’ANSA

Sono i farmaci più usati nella gestione dello scompenso cardiaco acuto. A parte la più nota furosemide, abbiamo le sorelle torasemide e bumetanide.

Prima o dopo?

Farli subito o aspettare? Nessuno può dirlo con certezza.

Un recente studio pubblicato su JACC ha mostrato come la somministrazione successiva alla prima ora dal primo contatto medico modificava la prognosi in modo significativo: mortalità intraospedaliera 6% vs 2.3%, NNT 27. Questo dato diventava ancora più significativo se limitato al campione ad alto rischio (NNT 13).

Potremmo dire che sia giusto farli subito ma in realtà non è così. Lo studio è retrospettivo, manca la randomizzazione e le caratteristiche dei pazienti tra il gruppo “diuretico subito” sono molto diverse dal gruppo “diuretico dopo”. I pazienti che ricevevano diuretico “dopo” avevano solitamente una presentazione clinica non classica e presentavano maggiori co-morbidità.

L’unica cosa che si può evidenziare è che i pazienti a cui si ritiene giusto fare il diuretico precocemente hanno una prognosi migliore di quelli in cui si temporeggia.

Lo studio lancia comunque un bel messaggio (almeno secondo me) che il tempo è alveoli (rifacendoci a “time is brain” o “time is muscle”): anche lo scompenso cardiaco acuto è una urgenza.

E’ appena uscito su JACC heart failure un altro studio con medesime caratteristiche che sembrerebbe confutare una correlazione della prognosi con il Door-to-diuretic time.

Alte o basse dosi?

Nessun vantaggio noto sulla mortalità ma dall’analisi del DOSE trial si evince che il gruppo ‘alte dosi’ (2.5x il dosaggio domiciliare) aveva vantaggi rispetto al gruppo basse dosi (parliamo degli outcome secondari come dispnea, perdita di peso e bilancio idrico negativo). Il peggioramento della funzione renale (definito come un incremento della creatininemia di 0.3 g/dl entro 72h), maggiormente presente nel gruppo alte dosi, si associava comunque ad un miglior outcome a lungo termine.

Questi dati vengono inoltre confermati da una sotto-analisi dello studio ROSE-AHF (Low-dose dopamine vs low dose nesiritide) che mostra come un trattamento diuretico aggressivo (inteso come 2.5x la dose domiciliare) non si associ a nessun tipo di danno tubulare. Il meccanismo dell’incremento della creatininemia è molto probabilmente funzionale.

Diuretico in bolo o Infusione continua?

Questo è un argomento già affrontato su EMpills più volte (sia da me che da Carlo).

Furosemide a boli od in infusione continua nello scompenso cardiaco

Tutti pazzi per l’infusione

L’ultima metanalisi dal titolo “Continuous infusion vs. intermittent bolus injection of furosemide in acute decompensated heart failure: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials” pubblicata a Febbraio 2018 su Anaesthesia riporta:

– nessun effetto su mortalità per tutte le cause e durata dell’ospedalizzazione, incremento della creatininemia ed incidenza di ipokaliemia

– effetto positivo su riduzione del peso corporeo, riduzione dei peptidi natriuretici ed incremento della diuresi nelle 24h (differenza media tra gli studi 461.5 ml).

Credo che questi dati siano un po’ poco per giustificare l’infusione continua in OBI con tutto ciò che ne consegue dal punto di vista dell’assistenza infermieristica (continuo controllo della pompa, continue chiamate da parte del paziente anche solo per andare in bagno).

Soluzione Salina Ipertonica e Diuretico dell’Ansa ad Alte Dosi.

Argomento già trattato su EMpills precedentemente.

L’argomento è stato affrontato da ben due metanalisi

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24679680

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24682291

Entrambe le metanalisi dimostrano un chiaro vantaggio dall’utilizzo della soluzione salina ipertonica.

A conferma di queste metanalisi è uscito un recente studio effettuato presso l’Università di Hebei (Nord della Cina) pubblicato su Circulation Japan.

Il titolo dello studio è “Impact of Compound Hypertonic Saline Solution on Decompensated Heart Failure”. Gli autori utilizzano il termine IMPATTO non a caso.

È uno studio in doppio cieco randomizzato con lungo follow-up (circa 4 anni). La soluzione salina ipertonica era costituita da 100 ml di NaCl 2.8% + KCl 0.2% + MgSO4 0.2%. Entrambi i gruppi ricevevano 100 mg di furosemide bis in die. Durante il follow-up domiciliare entrambi i gruppi ricevevano dieta normosodica.

I risultati sono straordinari e li riassumo nelle seguenti tabelle.

NNT per mortalità è un sorprendente 6.5.

Credo che alla luce di tutti questi dati non ci siano più giustificazioni scientifiche, etiche e morali per non utilizzare a tappeto la soluzione salina ipertonica nei pazienti con scompenso cardiaco acuto.

NIV ed EDEMA POLMONARE ACUTO

L’argomento è stato affrontato da varie metanalisi di studi randomizzati.

“Meta-analysis: Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema” pubblicata su Annals of Internal Medicine nel 2010.

“Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: a meta-analysis of randomized controlled trials” pubblicato su Journal of Cardiac Failure nel 2011.

“Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema” pubblicato su Cochrane Database System Review nel 2013.

All’unisono le metanalisi concordano su una netta riduzione della mortalità nel paziente con edema polmonare cardiogeno.

Dalla metanalisi Cochrane si evince nei confronti della mortalità un NNT di 14 per NPPV e 7 per CPAP, nei confronti dell’intubazione un NNT di 8 per NPPV e 7 per CPAP. Gli studi con confronto diretto CPAP/Bilevel non hanno mostrato però differenze negli outcome tra le due metodiche.

Studi successivi come ad esempio “Non-Invasive Mechanical Ventilation Versus Continuous Positive Airway Pressure Relating to Cardiogenic Pulmonary Edema in an Intensive Care Unit” hanno confermato l’assenza di vantaggio di NIV su CPAP nell’edema polmonare cardiogeno anche nel paziente ipercapnico (tranne nel sottogruppo con pneumopatia cronica). L’unica differenza era un più rapido incremento della pO2.

HFLOW

Bella metodica che sicuramente darà delle belle soddisfazioni nel prossimo futuro.

Purtroppo non abbiamo dati chiari su EPA e scompenso cardiaco acuto. Sono tutti studi su insufficienza respiratoria ipossiemica (tra cui c’erano pazienti con scompenso cardiaco acuto o edema polmonare acuto) oppure studi in ambito cardiochirurgico.

L’unico studio ad ora nel nostro setting è “High-Flow Nasal Cannula Versus Conventional Oxygen Therapy in Emergency Department Patients With Cardiogenic Pulmonary Edema: A Randomized Controlled Trial”.

È uno studio non conclusivo, forse qualcuno lo potrebbe definire demenziale (e probabilmente non gli si potrebbe dare torto). Riporto il diagramma originale dello studio in quanto open-access.

Il paziente in EPA veniva trattato con O2 terapia per 10 minuti. Se dopo 10 minuti migliorava e la frequenza respiratoria era minore di 35 atti/minuto e la Saturazione >90% allora veniva randomizzato a HFLOW o terapia standard. Ovviamente non vi furono differenze di outcome. E’ facilmente dimostrabile che nessun intervento terapeutico funziona sui “guariti”.

Questo è tutto quello che la letteratura offre sugli “alti flussi” e l’EPA.

È comunque una metodica valida e sono sicuro che molto presto la letteratura ci fornirà dati molto chiari.

Conclusioni

Siamo arrivati alla fine di questi lunghi post.

Mia idea (come questa prendetela) è che le terapie per lo scompenso cardiaco in OBI debbano essere guidate da sola evidenza scientifica: non ha senso imbarcarsi in esperimenti ed opinioni personali avendo solo 48 h di tempo per decidere se il paziente deve essere dimesso o ricoverato. Prendo ad esempio il tiazidico. Se ritengo il paziente così compromesso da dovere ricorrere all’introduzione del tiazidico (del quale non abbiamo dati chiari) forse è meglio che il farmaco venga introdotto da ricoverato.

Proprio per questo le mie terapie in OBI sono molto scarne, aride. Abbiamo solo poche evidenze e queste utilizzo.

Diuretico in soluzione salina ipertonica, blando controllo della frequenza (aggiungo qualcosa se a 24h non si è avuta una riduzione significativa della frequenza), anti-coagulazione/anti-aggregazione se necessaria. Se parliamo di EPA allora la terapia è Nitrato in boli e NIV/CPAP, a volte a HFLOW.

Curioso di sentire le vostre opinioni personali.

6

Potresti anche essere interessato a

Ossigenoterapia ad alto flusso con cannule nasali
Meno diuretici…più evidenze!

4 Commenti

  1. Angela

    Dott. Cardillo complimenti per gli ottimi post pubblicati. Sono perfettamente d’accordo sul fatto che la terapia in OBI debba essere mirata ed essenziale, demandando al reparto eventuali terapie aggiuntive se necessarie. D’accordo anche sull’ utilizzo del beta bloccante anche in acuto, basandosi innanzitutto sul ritmo di base del pz e sulla risposta che attendiamo dall’ utilizzo del suddetto farmaco. Una domanda sull’ uso dell’ ipertonica e diuretico: é consigliabile solo nello scompenso refrattario? Inoltre, una SF 100 cc con 2 f di NaCl e furosemide a dosaggio variabile in quanto tempo va infusa?
    Grazie mille
    Complimenti

    1. Mauro Cardillo

      Grazie mille per il commento e per i complimenti Angela. Approfitto del tuo commento per rispondere a più persone che mi hanno chiesto notizie sulla soluzione ipertonica con messaggi privati. Costituirla è davvero molto semplice. Basta aggiungere ad una soluzione fisiologica da 100-250 ml, due o tre fiale di NaCL (ogni fiala contiene 20 mEq di cloruro di Sodio). L’infusione è rapida, dai 20 ai 30 minuti. Anche se è vero che molti studi ne hanno valutato l’efficacia nel paziente refrattario, ormai la utilizzo routinariamente in quasi tutti i pazienti con scompenso cardiaco acuto e significativo sovraccarico di volume.

  2. Mario

    ciao, scusami per la ridondanza. Non l’ho mai usata ma sapevo di problematiche trombotiche quando l’HTS viene infusa da accessi periferici, hai mai avuto questo problema?

    1. Mauro Cardillo

      Non ci sono dati in letteratura su danni locali causati dalla soluzione salina ipertonica. Portandoti la mia esperienza personale, a fronte di centinaia di migliaia di infusioni posso dirti che né io né i colleghi con cui mi confronto quotidianamente ricordiamo un singolo caso di flebite periferica indotta da soluzione salina ipertonica e furosemide ad alte dosi (eccettuati i casi in cui la si costituisce con il cloruro di potassio che personalmente non utilizzo mai preferendo correggere il potassio a parte).

Lascia un commento

EMPills newsletter
Leggi gli ultimi post pubblicati sul blog
Rispettiamo la tua privacy