Scompenso cardiaco: chi dimettere o ricoverare…

Consegna del mattino…

“C’è poi il Sig Amilcare che ha 81 anni e una storia di ipertensione, E’ arrivato questa notte per dispnea.

I parametri sono a posto e l’esame fisico, a parte modesti edemi declivi e qualche crepitio polmonare dice poco, secondo la Ottawa Heart Failure Risk Scale (OHFRS) potrebbe essere dimesso, io invece penso sia meglio almeno tenerlo in osservazione per un po’, il BNP deve ancora arrivare…”

Sono convinto che molti di voi hanno seguito il dibattituto, che avuto molta eco in ambito FOAM, sulla validità di queste nuove regole di Ottawa sullo scompenso cardiaco.

E’ stato infatti recentemente pubblicato, ahead of print, uno studio dal titolo:
Prospective and Explicit Clinical Validation of the Ottawa Heart Failure Risk Scale, With and Without Use of Quantitative NT-proBNP
Vediamo cosa dice.

Ottawa Heart Failure Risk Scale

Certamente la letteratura dello scompenso cardiaco è molto ricca per quabto riguarda le linee guida su diagnosi e trattamento.

Non vi sono però dati consistenti sul comportamenbto da tenere in pronto soccorso per quanto riguarda il ricovero o la dimissione.

Diversi strumenti sono stati concepiti con l’intento da un lato, di ridurre eventi avversi, dall’altro evitare ricoveri inutili.

Uno di questi è proprio costituito dalla Ottawa Heart Failure Risk Scale.

Lo studio

Uno studio prospettico di coorte è stato condotto in sei  pronto soccorso di ospedali canadesi che hanno complessivamente un volume di circa 350.000 visite l’anno.

La popolazione

• Sono stati arruolati pazienti adulti di eta superiore a 50 anni con dispnea della durata inferiore a 7 giorni
• La dispnea doveva essere dovuto a uno scompenso cardiaco
• I pazienti sufficientemente stabili per essere sottoposti alla OHFRS.
• Vennero arruolati pazienti visitati in pronto soccorso dalle 8 del mattino a mezzanotte.
• Per la diagnosi di scompenso cardiaco sono state seguite le linee guida ESC 2008

 Criteri di esclusione

• Pazienti che non rientravano nei criteri diagnostici di scompenso cardiaco.
• Pazienti troppo gravi per essere considerati dimissibili nell’arco di 2-12 ore di trattamento in Pronto Soccorso.
• Saturazione di ossigeno <85% in aria ambiente o dopo essere stati trattati con gli stessi valori di ossigeno del domicilio per 20 minuti.
• Frequenza cardiaca ≥ 120 bpm.
• Pressione arteriosa sistolica < 85 mm Hg
• Confusione, disorientamento, demenza.
• Dolore toracico con modificazione ECG come presentazione principale.
• STEMI al tracciato iniziale.
• Condizioni cliniche terminali con un’aspettativa di vita di settimane a casa di una patologia cronica.
• Provenienti da nursing home e chronic care facility.
• Arruolati nei precedenti due mesi.
• In emodialisi cronica

Raccolta dei dati

I pazienti vennero valutati da medici d’urgenza o da specializzandi sotto la loro supervisione.

Lo score interpretato tara la 2ª e l’8ª dal termine del trattamento, in ogni caso sempre entro la 12ª ora.

Al termine della terapia i pazienti vennero sottoposti a un 3-minute walk test

I pazienti non vennero sottoposti a nessuna ossigenoterapia diversa da quella del domicilio

Domande

A ogni medico venne chiesto di rispondere a due domande:

Qual è lo score di quel paziente e quale il profilo di rischio (basso, medio, alto, molto alto)?

Quanto sei a tuo agio nell’usare lo score, in una scala da 1 a 5,  per dimettere o ricoverare il paziente?

Outcome

L’outcome primario dello studio vennero considerati:

la morte per ogni causa a 30 giorni

ognuno dei seguenti  entro 14 giorni dalla visita in Pronto Soccorso

• Ricovero in una Monitored Unit (intensive care, coronary care, acute monitoring, or stepdown units; not telemetry)
• Intubazione tracheale
• Infarto miocardico
• Nuove procedure non programmate (CABG, PTCA, altre procedure cardiochirurgiche, emodialisi)
• Ritorno in PS per qualsiasi causa seguito da ricovero

E’ bene ricordare che in Canada  i medici d’urgenza in genere non usano le observation unit e decidono se ricoverare o dimettere entro 12 ore dall’arrivo del paziente.

Risultati

Di 4.999 pazienti che si sono presentati in pronto sococrso per dispnea 3130 non furono eleigibili per il trattamento.

Su 1869 eleigibile ne vennero arruolati solo 769 a cusa di difficoltà nell’arruolamentio ( personale troppo impegnato nel tarttare altri pazienti più critici o che si erano presentati quando i ricercatori non erano di turno).

Età media 77,7 anni, di cuio 53,1 erano maschi. Il 44,4% erano giunti mediante ambulanza.

NT-proBNP venne misurato in 684 pazienti

Il trattamento in pronto soccorso includeva:

• diuretici endovena    90,6%
• nitrati endovena         3.0%
• NPPV                         6,8%

280 pazienti vennero giudicati troppo gravi per sostenere il walk test che venne invece sostenuto da 463 pazienti.

57,2% dei pazienti vennero ricoverati.

La percentuale di SAE (Serious Adverse Event) è stata:

• totale  15.5%
• 19.4% tra i ricoverati
• 10.2 tra i dimessi
• 17,4% tra quelli sottoposti al dosaggio di NT-ProBNP

Il 39% dei decessi (16 su 41) è avvenuto tra i azienti mandati a casa dal pronto soccorso o successivamente al ricovero ospedaliero

Performance del OHFRS senza NT-proBNP

Paragonata alla pratica standard L’OHFRS nei pazienti non indagati per l’ NT-ProBNP si è notato:

• l’uso dello score > 1 aumentava la sensibilità ( 71.8% vs. 91.8%), ma anche il  numero di ricoveri (57.2% vs. 77.6%)
• l’uso dello score >2 manteneva invariata la sensibilità (71.8% vs. 71.2%), ma riduceva il numero di ricoveri  (57.2% vs. 48.3%)

Performance del OHFRS con NT-proBNP

Questa coorte di pazienti ha presentato una percentuale di eventyi avversi lievemente superiore  (17.4%

• l’uso dello score > 1 aumentava decisamente la sensibilità ( 69.8% vs. 95.8%), ma anche il  numero di ricoveri (60.8% vs. 88.0%)
• l’uso dello score >2   aumentava  la sensibilità (69.8% vs. 79.8%),  senza ridurre il numero di ricoveri  (60.8% vs. 63.0%)

Nell’ 11.9% dei casi i ricercatori hanno  espresso disagio nell’uso dello score

Conclusioni

Gli autori concludono che l’OHFRS è uno strumentoi utile nel valutare il rischio di eventi avversi  a breve termine nei pazienti che si presentano in pronto soccorso per uno scompenso cardiaco.

Quando disponibile l’uso del NT-ProBNP ne aumenta la sensibilità.

Con un adeguato training, l’utilizzo di questo score può aiutare i medici a ridurre ricoveri inappropriati e al tempo stesso diminuire dimissioni non sicure in pazienti ad alto rischio di venti avversi.

Considerazioni personali

Di score abbiamo parlato più volte in questo blog.

A ognuno di noi piacerebbe avere una sorta di “magic bullet” che ci consenta di trovare soluzioni in breve tempo a prioblemi complessi.

In realta questo capita di rado e credo che l’OHFRS non rappresenti un’eccezione.

Pur dando grande merito a chi come, Jan Stiell e il suo gruppo di ricercatori, si sforza di cercare di indicarci la via una serie di osservazioni riguardo a questo studio credo vadano fatte.

Alcune sono di tipo metodologico:

• quanto sono esportabili idati raccolti in un pronto soccorso che esamina pazienti solo nelle ore diurne?
• escludere di arruolare pazienti quando il DEA è affollato e medici e infermieri non sono disponibili alla applicazione dello score, non rappresenta un altro bias di selezione?
• Una quota di pazienti, almeno da noi arrivano dalle case di riposo, perche escluderli dallo studio

Il BNP continua ad avere un ruolo così importante in tempi in cui molti medici di  pronto soccorso usano l’ecografia integrata come strumento diagnostico nei pazienti con dispnea acuta?

La popolazione studiata pare piuttosto differente dalla nostra anche nei tempi e nei modi di ricovero.

La mancanza di letti di osservazione e una degenza in DEA non superiore alle 12 ore certo è fantascienza per molte realtà italiane.

Per chi fosse interessato ad approfiondire consiglio certamente  di ascoltare il podcast di The Skeptic Guide to Emergency Medicine, dove ne vengono discussi i punti salienti con l’autore principale.