E’ esperienza comune che lo scompenso cardiaco cronico (SCC) sia una diagnosi frequente nei nostri Dipartimenti di Emergenza. Giusto per fornire qualche dato, uno studio italiano (ormai un po’ datato) stimava una prevalenza di SCC pari a circa l’1%, che saliva al 7,1% negli ultra-ottantenni (Valle 2006). Sempre in Italia, lo SCC costituirebbe la prima causa di ricovero ospedaliero (pari a circa il 19% del totale); nel 72% dei casi si tratta di pazienti ultra-settantacinquenni (Di Lenarda 2002). Il tasso di ricovero ospedaliero sembrerebbe per altro in aumento (Caldarola 2009).
A quanto dicono i colleghi più anziani, un tempo vi era una tendenza a ricoverare praticamente tutti i pazienti con scompenso cardiaco acuto che giungevano in Pronto Soccorso. Oggi, sia in Italia che all’estero, questo paradigma diventa via via più insostenibile, sia in considerazione della riduzione dei posti letto nei nostri Ospedali, sia in considerazione della crescente prevalenza legata all’aumentare dell’età media. E’ dunque possibile riconoscere quali pazienti dimettere in sicurezza?
Evidenze attuali
Recentemente il problema è stato affrontato da Lee e colleghi. A partire da una coorte di 50186 pazienti, hanno individuato i fattori di rischio per mortalità a 7 e 30 giorni tra i pazienti dimessi direttamente dal Pronto Soccorso (il 31,7% del totale). Determinanti della mortalità a 7 giorni, in ordine di rilevanza, sono: arrivo in ambulanza, anamnesi di neoplasia metastatica, anamnesi di demenza, almeno due pregressi ricoveri per scompenso cardiaco, il sesso maschile, l’età e la durata della permanenza in PS.
Questo dal punto di vista epidemiologico. Dal punto di vista clinico, fino a poco tempo fa’, gli unici strumenti di stratificazione del rischio del paziente con scompenso cardiaco acuto riguardavano pazienti ricoverati in ospedale e dunque non applicabili alla popolazione non selezionata del Pronto Soccorso (si vedano per esempio, Auble 2005, Auble 2007, Fonarow 2005). Negli ultimi mesi sono stati proposti due score di rischio che dovrebbero colmare questo vuoto e di cui tratteremo in questo post.
L'”Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade” (EHMRG)
Il primo strumento (1) si propone di quantificare il rischio di mortalità a 7 giorni in pazienti giunti in P.S. per scompenso cardiaco. Una sintesi completa della caratteristiche dello studio è contenuta nel materiale aggiuntivo. L’età media della popolazione è 75 anni; il 70% dei pazienti è stato ricoverato, il 2,0% è deceduto durante il follow up.
Dal punto di vista teorico, un pregio è costituito dall’esser stato sviluppato a partite da un’ampia casisitica di pazienti; per altro verso, però, si tratta di una valutazione retrospettiva, con tutte le limitazioni che questo tipo di disegno comporta (in primo luogo, la difficoltà di avere dati completi per tutti i pazienti). Dal punto di vista pratico, è positivo l’impiego di parametri ampiamente disponibili nel corso della valutazione primaria anche se risulta difficile calcolare il punteggio finale a meno che non si abbia una calcolatrice e 5 minuti a disposizione.
Non è chiaro quale possa essere l’impatto di questo score, in quanto non vengono definite le soglie decisionali per il ricovero e non viene chiarito quanti pazienti si posizionano nelle classi di rischio più basse (se non attraverso un grafico). In parole povere, per il momento, non sappiamo se la performance di questo score è migliore della clinical gestalt del medico d’urgenza.
L'”Ottawa Heart Failure Risk Scale”
Il secondo score (2) è stato proposto dall’attivissimo gruppo di ricercatori in epidemiologia clinica coordinato da Stiell e colleghi (l’Ottawa ankle rule vi dice qualcosa?). In questo studio, l’età media della popolazione è 76 anni; nel 66% era già noto lo scompenso cardiaco. Nel complesso, è stato ricoverato il 38% dei pazienti; l’outcome composito si è verificato nell’11,6% dei casi e il 2,3% dei pazienti è morto. Maggiori informazioni sono presenti nel materiale aggiuntivo. Il punteggio si calcola come descritto nella tabella seguente.
Il limite pratico più evidente è l’utilizzo di parametri che spesso non vengono eseguiti in Pronto Soccorso, come il dosaggio della CO2 sierica complessiva e soprattutto il test del cammino di 3 minuti; mi chiedo se quest’ultimo se non sia sostituibile con un dato più semplice da ottenere, come paziente deambulante vs. paziente non deambulante all’arrivo.
Complessivamente, l’utilità di questo score è questionabile: ponendo la soglia per il ricovero a 1, si ricovera circa l’80% dei pazienti ma il rischio di eventi avversi nel 20% che viene rimandato a casa non è basso, oscillando tra il 3 e il 5%.
Commento finale
In ultima analisi, mi sembra di poter dire che nessuno dei due score rappresenti lo strumento ideale per la gestione del paziente con scompenso cardiaco in PS. L’HMRG, pur basandosi su parametri rilevati normalmente, è molto complesso da calcolare e permette di prevedere solo la mortalità e non altri potenziali eventi avversi di interesse clinico. L’Ottawa Risk Scale è più semplice da calcolare ma impiega dati che sono difficili da raccogliere durante la valutazione primaria dei pazienti.
Per il momento non ci resta che attendere l’esito dello studio STRATIFY, attualmente in corso, per avere a disposizione un altro score prognostico da applicare ai pazienti con scompenso cardiaco che in PS. Ciò che comunque rimane di questi lavori è l’individuazione di una serie di dati clinici che dovrebbero allertare il clinico circa la potenziale evoluzione negativa del paziente e che sono condivisi da entrambe le analisi: la tachicardia all’arrivo, l’ipossia (anche modesta), la riduzione delle funzione renale e l’incremento dei valori di troponinemia.
Bibliografia
1. Lee DS, Stitt A, Austin PC, Stukel TA, Schull MJ, Chong A, Newton GE, Lee JS, Tu JV. Prediction of heart failure mortality in emergent care: a cohort study. Ann Intern Med 2012;156 (11):767-75. Link
2. Stiell IG, Clement CM, Brison RJ, Rowe BH, Borgundvaag B, Aaron SD, Lang E, Calder LA, Perry JJ, Forster AJ, Wells GA. A risk scoring system to identify emergency department patients with heart failure at high risk for serious adverse events. Acad Emerg Med. 2013 Jan;20(1):17-26. Link
Paolo Balzaretti, DEA – Medicina d’Urgenza, Ospedale “Ordine Mauriziano”, Torino.
Twitter: @P_Balzaretti
Paolo,
personalmente amo gli score, in quanto rappresentano un tentativo di obiettivare quanto facciamo, anche se la mia impressione è che loro applicazione raramente incida nella nostra pratica clinica. Giusto per fare l’esempio da te citato nel post le Ottawa ankle rule: quanti pazienti che vistiamo in PS per un trauma distorsivo di caviglia non riferiscono dolore alla palpazione del malleolo esterno o dell’osso navicolare?
Esistono ovviamente delle eccezioni come il CHA2DS2-Vasc score per valutare l’indicazione al trattamento anticoagulante nei pazienti con fibrillazione atriale, il NIHHS nel percorso trombolisi ictus,, l’APACHE2 per la pancreatite acuta, solo per citarne alcuni tra i più usati.
Per lo scompenso cardiaco penso possa valere il discorso dell’embolia polmonare dove l’impressione clinica conta almeno quanto gli score,, sempre in attesa che nuovi studi non ci dicano il contrario.
Grazie Carlo.
Anch’io sono un fan degli score clinici, anche se i due di cui ho discusso non sono a mio avviso maturi per l’applicazione clinica. Il confronto con l’impressione clinica è il punto centrale del loro impiego: vedremo se dimostreranno di essere superiori.