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Ago
2011
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Scores o valutazione clinica nella stratificazione del rischio di embolia polmonare?

Sono stati pubblicati  recentemente degli aggiornamenti sulla diagnosi ed il trattamento dell’embolia polmonare sia da parte del AHA che dell’ACEP.
Mentre su Circulation vengono analizzate in maniera sistematica le problematiche collegate alla embolia polmonare massiva e submassiva, all’ipertensione polmonare cronica ed alla trombosi ileofemorale, l’ACEP, come è solito fare nelle sue policies, cerca delle risposte a domande specifiche.Le domande sono sei.Quella che voglio affrontare oggi è: i criteri obiettivi ( leggi scores) forniscono  una migliore stratificazione del rischio rispetto alla valutazione clinica nei dei pazienti con sospetta embolia polmonare?



Diciamo subito che la raccomandazione che viene fornita è di tipo B. Gli autori infatti sostengono che non vi siano sufficienti evidenze per preferire le “clinical decison rules” alla valutazione clinica complessiva del medico che osserva il paziente con sospetta TEP
Qui come in altre occasioni si fronteggiano il tentativo di rendere la medicina una scienza e quindi di tradurre sintomi, segni,esami di laboratorio in numeri e l’arte del medico ,cioè la capacità che ognuno di noi ha acquisito nel tempo di farsi un’idea di cosa ha il paziente prima ancora di visitarlo, dove esame fisico ed accertamenti diagnostici sono uno strumento per confermare o meno ipotesi formulate a priori
Gli autori hanno così preso in esame studi sugli scores più frequentemente utilizzati :  Geneva scoreWells scoreKline rulePISA model  e quelli che hanno valutato il giudizio clinico tra cui il PIOPED nel quale  già nel lontano 1996 veniva data molta importanza alla valutazione del medico nello stabilire il rischio di embolia polmonare.
Vi sono comunque delle limitazioni negli studi considerati: ad esempio la concordanza inter osservatore sugli scores di Wells o di Kline non era sempre elevata; inoltre solo la metà dei medici di emergenza  aveva famigliarità con gli scores suddetti. Riguardo all’esperienza clinica poi, questa era sicuramente importante ma non determinante. I medici più esperti infatti, facevano previsioni più precise ma queste non erano fondamentali. Insomma un pareggio su tutta la linea!
Queste linee di indirizzo cambieranno il nostro comportamento.? Sono assolutamente convinto di no. La diatriba tra scienza ed arte continua…..

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2 Commenti

  1. Secondo me gli score clinici dovranno essere introdotti nell’iter diagnostico della TEP. Questi i motivi: 1) maggiore standardizzazione rispetto alla clinical gestalt, 2) possibilità di effettuare previsioni utili anche per urgentisti non esperti. Per altro spesso basiamo le nostre previsioni su criteri che la letteratura ha dimostrato poco efficaci (ipossia, ipocapnia, assenza alterazioni ECG). Per quanto la concordanza tra osservatori, esistono davvero troppo pochi dati per poter trarre delle conclusioni.
    Secondo me la questione non è quella di ingabbiare la pratica clinica nei numeri ma quella di iniziare ad adottare un linguaggio comune che riduca al minimo i fraintendimenti nella gestione dei pazienti.

  2. Paolo,
    grazie per il tuo commento.
    Penso che la tua opinione sia condivisa da molti. Io non sposo l’idea che la clinical gestalt sia migliore, semplicemente credo che vada sottolineato il fatto che gli scores non le sono superiori.Esiste poi il dato che questi ultimi sono poco applicati , secondo alcuni studi il numero dei medici d’urgenza che li applica non supera il 30% ed io sono tra questi.

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