giovedì 21 Settembre 2023

Se fosse mia nonna…

Maria è una donna di oltre 90 anni. La sua storia clinica è piuttosto povera: a parte una fibrillazione atriale permanente e una sordità invalidante non ha grossi problemi di salute. “Nel pomeriggio è caduta, è scivolata sul pavimento appena lavato  e ha battuto la testa. Non è svenuta e sta bene , ma il medico curante ha insistito perché la portassimo, sa prende il Coumadin…” racconta la nipote all’ingresso della sala visita.

In effetti la signora Maria, a parte un ecchimosi periorbitale a sinistra, non sembra avere avuto molti danni dall’accaduto. E’ vigile. Non presenta deficit neurologici ne segni di altre lesioni traumatiche. I parametri vitali sono stabili e la paziente ribadisce di star bene e di voler presto tornare a casa. E’ sera e sono passate ormai circa 8 ore dalla caduta per cui, dopo avere eseguito gli ematici per verificare il livello di anticoagulazione, mandiamo Maria in radiologia per la TAC.

Questo il referto: …Millimetrica falda di ematoma subdurale (4 mm) in sede parietale sinistra associata a minime iperdensità nei solchi della convessità sovrastante. …

Arriva anche l’esito degli ematici: INR 1,99. Ne parliamo con il neurologo ” la ricovero, poi domani ripetiamo la TAC e stiamo a vedere…”  Spieghiamo a Maria e ai suoi nipoti quello che è successo e della necessità che venga tenuta sotto controllo in ospedale A questo punto però succede qualcosa che non ci aspettiamo. Paziente e parenti contestano la nostra decisione. ” Ma se rimane in ospedale le fate qualcosa? Non potrebbe tornare a casa con noi e se peggiora la riportiamo? La nonna non vuole proprio rimanere. E’ già agitatissima…” Il neurologo ed io ci guardiamo, il ragionamento fila, “le diamo poche gocce di Konakion e se poi peggiora la riportano, chissà quanti pazienti nelle sue condizioni cadono in casa e non vengono portati in ospedale…” dico io. La neurologa rimane dubbiosa ” quando è successo a mia nonna , alcuni anni fa abbiamo fatto proprio così, l’abbiamo portata a casa; ma non è mia nonna…”

Ma qual è la prognosi di un paziente con un ematoma subdurale?
Sono andato a vedere su Dynamed e questo quello che ho trovato:
Mortalità
– pazienti con ematoma subdurale acuto che richiede un trattamento chirurgico hanno una mortalità che varia dal 57 al 68%
– fattori di rischio per la mortalità in pazienti con ematoma subdurale acuto traumatico sembrano essere i seguenti reperti alla presentazione:
– pupille non responsive
– GCS 3-6
– lesioni cranio-cerebrali associate
Acute subdural hematoma: outcome and outcome prediction. Neurosurgical Review 1997

Fattori prognostici favorevoli sono rappresentati da:
– piccole dimensioni dall’ematoma
– minore shift dalla linea mediana
– pervietà delle cisterne della base
– non indicazione a trattamento chirurgico
– non avere altre lesioni cranio.cerebrali associate

L’ematoma subdurale può aumentare di volume, recidivare o risolversi spontaneamente
Tattori di rischio per la recidva o la cronicizaione sembrano essere:
– età avanzata
– lesioni cerebrali pre-esistenti come ad esempio precedenti infarti cerebrali
– presenza di aria subdurale dopo l’intervento chirurgico o di una membrana all’interno dell’ematoma
Natural history of chronic subdural haematoma Brain Injury 2004

Pur tenendo conto dell’età la prognosi nel caso di maria dovrebbe comunque essere favorevole . Allora cosa sarebbe meglio fare?

Un tempo non credo che ci sarebbero stati dubbi. Il medico con fare sereno e utilizzando frasi del tipo ” se fosse mia mamma, se fosse mia nonna…” avrebbe dimesso la paziente con la soddisfazione di tutti, e se poi le cose avessero preso una brutta piega, nulla sarebbe stato imputato a quel bravo medico che tanto si era adoperato per il bene della nonna. Questo ai tempi della medicina paternalistica, ma ora?
Come sappiamo le cose sono molto diverse, il paziente ha acquisito un ruolo fattivamente più attivo nelle scelte diagnostiche e terapeutiche. La mole di risorse liberamente disponibili sul web ha reso le cose poi ancora più complicate. Non è infrequente infatti trovare pazienti che ne sanno più di noi su una determinata patologia di cui pensano di essere stati colpiti, perché ne hanno appena letto su internet. Rimane il fatto che nonostante le paure dei medici e a volte, il loro goffo modo di difendersi da denunce più o meno giustificate, il rapporto tra medico e paziente è lungi dall’essere paritario. Chi ha avuto “la fortuna” di essere paziente e medico al tempo stesso lo sa bene. Qual è allora la soluzione? L’unica strada percorribile  credo sia la condivisione offrendo al paziente diverse prospettive, senza essere asettici o “pilateschi”, indicando il percorso che riteniamo più giusto. Non sempre è facile, anzi spesso è più semplice proprio fare il contrario. La mia sensazione personale però e che le cose pian pianino stiano cambiando e che molto dipende proprio da noi.
Chi volesse approfondire può leggere: Patients and doctors–evolution of a relationship.N Engl J Med 2012

Ma alla fine cosa è successo alla signora Maria? Indovinate un po’…

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

6 Commenti

  1. Quando qualcuno mi chiede qual è l’aspetto più difficile del nostro mestiere, l’unica risposta possibile dal mio punto di vista è “il rapporto con i parenti dei pazienti”.
    Nel caso da te riportato forse, sono stati anche saggi,ma il più delle volte sono pronti a saltarti alle carotidi o, nella migliore delle ipotesi, pretendono di conoscere il perché e il percome di ciò che fai o che non fai. E questo purtroppo condiziona il nostro modo di fare. Ed è sbagliato, non giova al paziente.
    Pur ipotizzando una conoscenza discreta di una determinata patologia, questa non è sufficiente per avere facoltà di parola. Il parente poi, emotivamente coinvolto, dal mio punto di vista non dovrebbe fiatare.
    Più che una risposta al tuo post, il mio è uno sfogo amaro. Comincio a non poterne più di argomenti tipo malasanità, diritti del malato, diritti dei parenti a guardare cartelle, terapie, privacy e tutto ciò che non ci fa lavorare in modo sereno.
    Penso di essere la persona più democratica del mondo, eppure mi trovo a pensare che quando la medicina era “cosa oscura” per il resto del mondo, si lavorava meglio. Ed i primi a giovarsene erano i pazienti.
    Grazie per regalarci ogni giorno aggiornamenti, esperienze vere e tanti spunti di riflessione

  2. Quando si trovano familiari ragionevoli come questi il difficile diventa più facile. Basta partire dalla condizione clinica specifica del momento e spiegare che ci possono essere peggioramenti anche incontrastabili. Se i familiari accettano va bene che scelgano. Ma in questo caso non si può ignorare che la signora Maria è la prima persona che deve decidere, anche prima dei suoi familiari.

  3. Avere un atteggiamento astensionista dal punto di vista terapeutico è una cosa difficile da accettare , anche dai parenti più di buon senso. Così la Sig Maria dietro consiglio dei suoi cari ha accettato di essere ricoverata. Dopo pochi giorni è stata dimessa in buone condizioni di salute. Da allora non ho più avuto sue notizie

  4. Penso che dovremmo trovare il tempo e la pazienza di lasciar esprimere ogni punto di vista dei pazienti e dei loro parenti. Annotare questi punti di vista, cercare e prospettare soluzioni e ascoltare proposte. Dovremmo spesso dire ‘questo punto è stato affrontato con una risposta da voi accettata, avete una nuova posizione?” I discorsi (importanti) con i parenti dovrebbero essere dattiloscritti, accettati, firmati e allegati in cartella – Riguardo all’ematoma subdurale che frequentemente si instaura molti giorni dopo un trauma lieve o addirittura banale, a parte una eventuale correzione dell’attività coagulativa del sangue nulla possiamo fare, che io conosca. L’intervento neurochirurgico spesso è più rischioso per anestesia e stress che utile. Il sangue evacuato dall’ematoma si riproduce o il cervello non si espande e permane un igroma. A quel punto se i familiari firmano per portare il loro caro a casa, bene. Con la firma si intende la presa in carico di assistenza.

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