lunedì 25 Gennaio 2021

Se senti rumore di zoccoli…

È una notte buia e tempestosa in Pronto Soccorso, ed il COVID imperversa nell’ospedale e nei nostri pensieri, come da settimane.

Verso le ore 00.15

viene annunciato all’interfono un codice rosso sospetto COVID: la signora I., 67 anni, di origine brasiliana, è febbrile dalla sera, è stata trovata a terra al domicilio dalla figlia, non chiara la dinamica dell’accaduto, in triage si riscontra SatO2 90% in aria ambiente. La paziente entra dunque nel percorso “sporco”.

Alla prima valutazione

la paziente è fatua, non è possibile raccogliere l’anamnesi da lei, si contatta allora telefonicamente la figlia,  che riferisce di avere avuto l’ultimo contatto telefonico alle ore 19.00, momento in cui la paziente ha riferito di avere febbricola con TA 37.5 ° C.

Successivamente la figlia ha provato a ricontattarla dopo cena, ma senza risposta, per cui si è allarmata e si è recata dalla madre, dove ha trovato la paziente a terra con la testa su un cuscino (apparentemente non trauma, come se la paziente si fosse sdraiata volontariamente).

La paziente pronunciava parole senza senso (madrelingua portoghese, per noi difficilissimo valutare se sono presenti disturbi del linguaggio ma la figlia riferisce afasia anche in portoghese). Da due giorni inoltre la paziente ha tosse, apparentemente non altri richiami d’organo. 

Anamnesi

Apprendiamo inoltre che l’anamnesi della Sig.ra I. è piuttosto ricca: cardiopatica ischemica precedentemente sottoposta a PTCA + 2 stent su IVA, diabetica, pregressi plurimi TIA, fibrillazione atriale parossistica (attualmente non in terapia anticoagulante), BPCO con frequenti riacutizzazioni ed una sospetta Sindrome di Churg-Strauss.

Esame fisico

Alla visita riscontriamo PA 160/100 FC 125 R SatO2 90 % in AA FR 28 atti/min TA 38.5 C. La paziente giace ad occhi chiusi, a chiamata li apre, apparentemente non ha segni di lato, riferisce di comprendere italiano ma non risponde a domande, esegue a tratti, emette qualche suono incomprensibile (ma la paziente è madrelingua portoghese, lingua che nessuno di noi conosce).

La cute è calda, ben perfusa. Apparentemente lamenta algia all’arto inferiore dx che muove poco. Non ha edemi declivi ne’ segni clinici di TVP. Per quanto valuabile l’obiettività cardiaca non rivela grossolane anomalie, al torace riscontriamo MV presente su tutto l’ambito, alcuni crepitii secchi sparsi, sibili e gemiti diffusi, apparentemente non sono presenti acuzie addominali.  L’esame obiettivo neurologico rimane invalutabile per assenza di collaborazione. 

zebre

La giungla urbana e la savana

Nel nostro breve percorso medico ci hanno insegnato a:

  • Formulare un albero di ipotesi diagnostiche basandoci sulla probabilità che il paziente ha di presentare una determinata condizione clinica, in base alla prevalenza di una determinata patologia nella popolazione generale e nella popolazione di cui quel paziente fa parte, in base all’anamnesi patologica remota ed ai sintomi di presentazione di quel paziente (probabilità pre-test)
  • Identificare per prima cosa le priorità ed occuparsi di quelle

Prevalenza innanzitutto…

Pensiamo dunque che: la prevalenza del COVID nella nostra Regione attualmente è elevatissima, che la nostra paziente ha febbre da oggi e tosse da due giorni, che la saturazione non è ottimale, che questa paziente potrebbe proprio essere affetta da COVID.

Consideriamo anche che la paziente ha una probabilità di avere eventi cerebrovascolari molto elevata (pregressi multipli TIA, cardiopatica ischemica, diabetica, fibrillazione atriale parossistica…). E che cominciamo ad esser fuori dalla finestra temporale per la trombolisi venosa ma c’è ancora spazio per la procedura angiografica.

In ultimo, pensiamo anche che associazioni tra ictus ischemici e COVID ne abbiamo viste in abbondanza, per cui pensiamo che la paziente potrebbe avere entrambe le cose.

Proviamo ad approfondire

Eseguiamo quindi tampone rapido per la ricerca di SARS-CoV2 (al momento dell’accesso della paziente il più rapido a disposizione dà esito entro 1 h circa), contattiamo neurologo e neuroradiologo e richiediamo TC encefalo + angioTC cerebrale e dei tronchi sovraortici, oltre ad esami ematici ed Rx torace. 

Ci confrontiamo sul caso con la collega neurologa, la quale propende invero per un quadro di delirium in COVID e desaturazione in una paziente polipatologica con un quadro cerebrale già compromesso, nonostante l’età piuttosto giovane.

Arrivano i risultati

All’ EGA arteriosa troviamo in AA: pH 7.46 pCO2 39 pO2 63 HCO3- 27.7 Lat 2.4 SatO2 93%. 

Alla TC encefalo non emerge nulla di rilevante a parte una vasculopatia cronica, quindi in assenza di trombosi dei grandi vasi non vi è indicazione a procedura endovascolare.

Viene eseguito anche Rx torace, che non dimostra “rinforzo della trama interstiziale di tipo reticolo-nodulare, da correlare col dato clinico”, ma non addensamenti.

Passa un’ora, giunge l’esito del tampone: negativo.

Sappiamo però che la sensibilità del tampone nasofaringeo è subottimale (almeno 20% di falsi negativi), quindi richiediamo una TC torace senza mezzo di contrasto per verificare se a livello del parenchima polmonare vi siano segni di infezione COVID.

Nel frattempo arrivano gli esami ematici: GB 11.800/mmc (PMN 8.900), PCR 5.12 mg/dl (v.n. < 0.5), PCT nei limiti, restanti sostanzialmente nei limiti. 

La paziente rimane molto agitata, non agganciabile, non è più febbrile ma è persistentemente confabulante e disorientata.

Giungono anche immagini e referto della TC, che non propendono per un quadro francamente sospetto per COVID.

Reset

Ritorniamo all’albero delle possibilità diagnostiche: cosa mette insieme febbre ed alterazione neurologica?

MENINGITE

Già, elementare Watson.

Richiediamo dunque 3 set di emocolture e richiamiamo la neurologa per esecuzione di puntura lombare. 

Alla rachicentesi vengono prelevati 5 cc di liquor torbido. 

La paziente inizia terapia con Ceftriaxone ed Acyclovir.

Sono le 4.06.

Cavalli e zebre. 

metà zebra metà cavallo

“Se stai camminando per Greene Street e senti un rumore di zoccoli dietro di te, non voltarti aspettandoti di vedere una zebra. Aspettati un cavallo.” 

Celebre citazione di Theodore Woodward che dice molto di statistica e diagnostica. 

Siamo a Greene Street (prevalenza), sentiamo rumore di zoccoli (sintomo). Ci aspettiamo di vedere un bel cavallo baio alle nostre spalle.

A Greene Street abbiamo studiato l’Harrison, abbiamo studiato elenchi di sintomi e criteri, abbiamo imparato una cultura medica più o meno vasta, abbiamo imparato la complessità della medicina e del percorso diagnostico.

Da qualche mese a questa parte, però, non siamo più a Greene Street.

Siamo nella savana, una savana estremamente popolata di zebre, affollata di zebre, sovraccarica di zebre.

In conclusione

Uscendo dalla metafora (che sta diventando un poco complessa): sono mesi che abbiamo in testa quasi esclusivamente COVID. E siamo in piena seconda ondata. 
È verosimile stimare che nelle aree maggiormente colpite la prevalenza di COVID sia… 10-20%?

Se sentiamo rumore di zoccoli non pensiamo più ai cavalli, pensiamo solo alle zebre.

COVID tra l’altro è una malattia estremamente “semplice” e ripetitiva nella maggior parte delle presentazioni, cosa che in un momento di tale stanchezza rischia di farci andare avanti col pilota automatico, procedendo per euristiche. Il rischio è quello di perdere diagnosi a cui solo qualche mese fa avremmo pensato più o meno subito, soprattutto di patologie tempo-dipendenti, come in questo caso.

In questo bizzarro 2020 in cui si può andare ben poco lontano da casa dobbiamo paradossalmente ricordarci di questo curioso paradosso spaziale: Greene Street e la savana coesistono e si sovrappongono, se strizziamo gli occhi possiamo vedere ora una e ora l’altra, si confondono e sono indefinite. Dobbiamo avere la flessibilità di saper vivere con un piede in ognuna delle due.

Elisa Gesu
Specializzanda in Medicina d’Emergenza-Urgenza presso l’Università degli Studi di Milano, segretaria dell’attuale Direttivo COSMEU @ElisaGesu

7 Commenti

    • Complimenti, anche per la stesura. Concordo con Woodward, ma in un angolo della mente ricordiamoci che la zebra può sempre comparire!
      Nell’obiettività non viene descritto se ci sia stato rigor, che pur non essendo un sintomo onnipresente nelle meningiti va ricercato.
      E adesso mi piacerebbe conoscere i referti microbiologici come degna conclusione! Grazie

      • Ciao Susanna! Hai ragione, manca questo particolare. Devo ammettere che la prima valutazione neurologica della paziente è stata molto compromessa dal fatto che fosse agitata e non collaborante (non eseguiva comandi), per cui purtroppo incompleta. La presenza di rigor in quel momento era purtroppo non valutabile.

        Per il microbiologico… è ovviamente la prima cosa che sono andata a sbirciare durante il turno successivo. Eppure… multiplex su liquor per virus e batteri, microscopico e colturale negativi. Ma il chimico-fisico in compenso credo non lasciasse molto spazio ad altre diagnosi se non quella di meningite: proteine 166 mg/dl, leucociti 890/microl, glucosio 116 mg/dl e (!!!) lattato 7.9 mmol/l.

        La storia inoltre fortunatamente si conclude bene! Il pomeriggio successivo, dopo qualche ora dall’inizio della terapia, la nostra signora I. era sfebbrata, lucida, perfettamente collaborante e priva di deficit e totalmente amnesica riguardo la notte precedente…

    • Ciao! E grazie per il supporto. Devo dire che mi conforta (un pochino) sapere che queste riflessioni sono condivise da altri nella realtà medica attuale

  1. Mi è capitato un caso simile in un 30enne. Febbre e sintomi gastrointestinali, arrivato autonomo, “messo” in area sporca con il rischio di sottovalutare il quadro. E’ il rischio di bollare tutti – sptt i giovani – come COVID a basso rischio.

LASCIA UN COMMENTO

Per favore inserisci il tuo commento!
Per favore inserisci il tuo nome qui

dal nostro archivio