giovedì 22 Luglio 2021

Sedazione del paziente anziano agitato

old and sick“Scusa Carlo, puoi venire c’è il signor Angelo, un anziano di 85 anni che è arrivato questa mattina per diarrea e disidratazione che è molto agitato. Ho già fatto la terapia che aveva al bisogno, ma è stato come fare acqua fresca. E’ incontenibile e cerca di buttarsi giù dalla barella” A parlare è l’infermiera di turno nella sala di osservazione e la mia guardia notturna non sembra iniziare nel migliore dei modi. La gestione del paziente anziano agitato è tutt’altro che semplice e certo non si può dire che le evidenze abbondino. In più gli anziani sono spesso oggetto di diverse comorbidità e sottoposti a multipli trattamenti farmacologici. il che rende il trattamento degli stati di agitazione oltremodo complicato e difficile. Sebbene in alcuni casi sia sufficiente tenere un atteggiamento calmo e rilassato  per fare in modo che il pazienti si rassereni, talvolta è necessario ricorrere alla sedazione farmacologica o alla contenzione fisica; questo sia per la sicurezza del paziente che del personale – Drug Aging 2011

Al momento non è chiaro:

  • quale sia il miglior farmaco da utilizzare per la sedazione  del paziente anziano agitato,
  • se sia necessario, in questi casi, ridurre le dosi

Ad esempio, negli Stati Uniti,  non ci sono farmaci approvati dalla FDA, nè in generale studi su questo specifico argomento – Emerg Med Clin North Am 2006 – Mt Sinai J Med 2006. Sebbene molta letteratura supporti l’uso dei farmaci antipsicotici rispetto alle benzodiazepine , non ci sono lavori di confronto tra queste categorie di farmaci.

DroperidoloSta per essere pubblicato su American Journal of Emergency Medicine uno studio dal titolo: Parenteral sedation of elderly patients with acute behavioral disturbance in the ED che ha cercato di apporfondire questi temi in particolare riguardo all’utilizzo del droperidolo, un antipsicotico, nella gestione del paziente anziano agitato in pronto soccorso.

E’ stato così condotto uno studio prospettico osservazionale come parte dello studio DORM II, valutando pazienti anziani con più di 65 anni, nel periodo compreso tra Agosto 2008 e agosto 2012.

Lo studio DORM II si basava infatti sul trattamento in pronto soccorso di  pazienti di età superiore a 18 anni con un disturbo acuto del comportamento tale da richiedere la sedazione farmacologica o la contenzione fisica secondo un protocollo farmacologico preordinato.

Il protocollo terapeutico prevedeva una prima dose di droperidolo somministrata intramuscolo di 10 mg, seguita da una seconda dose sempre di 10 mg a distanza di 15 minuti dalla prima in caso di mancata sedazione; se poi anche questa non fosse stata efficace, dopo 30 minuti veniva interpellato un tossicologo reperibile a cui veniva chiesto se procedere con un’ulteriore sedazione.

A tutti pazienti veniva registrata, ogni 5 minuti nei primi 20 minuti e poi ogni 30 minuti, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e quella respiratoria, nonché la saturazione di ossigeno.

Lo stato di agitazione e sedazione venivano valutate seguendo un apposito score

score-anziano-agitato

 Le informazioni estratte dal database DORM II  per questo studio sono state:

  • dati demografici 
  • dati relativi ai farmaci (tempo di somministrazione, quantità ed eventuale dosi addizionali)
  •  tempo necessario alla sedazione, definita come la caduta di 2 livelli dello score, uno score di zero o inferiore
  • mancata sedazione: corrispondente al mancato ottenimento della sedazione dopo 2 ore dall’iinzio del trattamento
  • la proporzione di pazienti richiedenti un’ulteriore sedazione dopo 1 ora dall’inizio della terapia
  • eventuali effetti avversi dei farmaci
    • frequenza respiratoria di< 12 atti min
    • frequenza cardiaca <60 min
    • pressione arteriosa <90 mm Hg
    • saturazione di ossigeno < 90 mmHg
    • effetti extrapiramidali
    • allungamento del QT

I farmaci utilizzati e adeguati alla popolazione anziana sono stati non solo il droperidolo, ma anche il  midazolam a differenti dosaggi.

siringhe

Risultati

  • Sono stati identificati 49 pazienti con:
    • età media 81 anni (range 65-93)
    • 33 (67%) di sesso maschile
  • 30 (61%) ricevettero 10 mg di droperidolo secondo quanto previsto dal protocollo
  • a 17 pazienti venne somministrata una dose inferiore
    • a 15 (5 mg), a  2 (2,5 mg)
  • In due  casi non venne applicato il protocollo e venne somministrato  del midazolam, rispettivamente 2,5 e 5 mg
  • Dati relativi al tipo e ai tempi di sedazione: la raccolta dei dati venne completata in 34 su 49 pazienti ( in 22 che ricevettero 10 mg di droperidolo, in 10 cui furono somministrati solo 5 mg e in 2 cui fu praticato il modazolam)
  • 3 pazienti non vennero sedati dopo 2 ore ( 1 droperidolo 1o mg, 1 droperidolo 5 mg e 1 medazolam 2,5 mg)
  • Tempi medi di sedazione (non furono registrati in 15 pazienti)
    • 30 minuti in 21 su 30 del gruppo droperidolo 10 mg
    • 21 minuti in 9 su 15 del gruppo droperidolo 5 mg
    • 50 minuti nel paziente cui fu somministrato midazolam 5 mg
  • Sedazione addizionale: 18 pazienti (37%) ebbero necessità di un’ulteriore sedazione
    • 10 su 30 nel gruppo droperidolo 10 mg
    • 7 su 15 nel gruppo droperidolo 5 mg
    • quello cui fu praticato midazolam 2.5 mg
  • Eventi avversi si verificarono in 5 pazienti
    • 1 ipotensione
    • 2 eccessiva sedazione
    • 2 eccesiva sedazione e ipotensione
    • 1 paziente con preesistenti problemi cardaiic ebbe un infarto 12 ore dopo la somministrazione  e morì una settimana dopo.
    • Complessivamente gli venti aversi si verificarono in 3 pazienti del gruppo droperidolo 10 mg e 2 nei restanti gruppi
    • In nessun paziente si verifico un allungamento del QT

Conclusioni

Gli autori concludono che in questo studio il droperidolo è stato efficace nella sedazione del paziente anziano agitato e con rari eventi avversi. E’ prudente iniziare con una dose di 5 mg essendo però consapevoli che un’ulteriore somministrazione sarà probabilmente necessaria.

Considerazioni personali
Certamente lo studio in questione ha diverse limitazioni: piccolo numero di pazienti, retrospettivo, nessun vero confronto tra droperidolo e midazolam e , come sottolineato dagli autori, le conclusioni richiederanno conferma da parte di studi con maggiore evidenza scientifica. Un aspetto positivo che comunque pare venga fuori da questo lavoro, è l’assenza di casi di prolungamento del QT, considerato giustamente uno degli eventi avversi più temibili del droperidolo.
In questo campo penso che sia l’abitudine dei singoli operatori a guidare il comportamento terapeutico, scegliendo abitualmente tra promazina, aloperidolo, e diverse benzodiazepine.
Personalmente da alcuni anni ho abbandonato l’uso della promazina per via intramuscolo, ottenendo invece ottimi risultati con il delorazepam endovena; 1 mg ripetibile dopo 10-15 min. Ovviamente nessuna evidenza scientifica, ma sino ad ora nessun evento avverso e un successo terapeutico che ha avuto poche eccezioni.
Sul droperidolo non ho alcuna esperienza, ma solo un aneddoto: molti anni fa, in una notte di guardia vengo chiamato perché  un’anziana degente era particolarmente agitata e urlante. Non ricordo quale terapia feci praticare ma qualche tempo dopo tornato  per controllare lei e vedere un altro paziente notai che riposava tranquilla. Soddisfatto, dissi all’infermiera che la terapia aveva funzionato, questa sorridendo mi rispose” no è venuto l’anestesista e ha praticato una fiala si Sintodian; sa la camera della paziente è vicina a quella dell’anestesista di guardia…” Senza dubbio in quel caso il droperidolo aveva funzionato!
Un’ultima, ma non meno importante considerazione: qualsiasi sia il farmaco sedativo che decidiamo di utilizzare è bene ricordarsi sempre di monitorare, almeno dal punto di vista clinico, i nostri anziani pazienti.
Curioso di conoscere le vostre esperienze al riguardo.

Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

13 Commenti

  1. prima di sedare un anziano, vista la tipicità dell’individuo cui si va a trattare, basta fare delle semplici valutazioni per risolvere la problematica: globo vescicale, stipsi, disidratazione, infezioni vie urinarie, polmonite ecc.
    molte volte con semplici manovre i pazienti non vengono sedati.

    • Davide,
      sono assolutamente d’accordo, la diagnosi viene prima della terapia e a volte un atteggiamento calmo e sereno può sortire il risultato voluto, come sottolineato nell’articolo del post.

    • Molte volte vanno sedati perché violenti in decadimento senile…Di solito prima di sedare un paziente, da noi valutiamo le altre problematiche… E da voi? 😉

  2. Personalmente, non da medico di PS ma da geriatra, dopo aver ovviamente escluso le altre problematiche di cui sopra, in genere vedo i migliori risultati con una fiala di trazodone i.m., che viene eliminata prima di aloperidolo e serenase (e non ha l’effetto paradosso delle benzidiazepine), e aiuta a non invertire il ritmo sonno-veglia (quante volte il paziente dopo l’aloperidolo urla tutta la notte per poi addormentarsi beato la mattina e svegliarsi la sera dopo?!) In alcuni casi, soprattutto in demenze avanzate, si può anche continuare in cronico per os. Non sono sicura ci siano lavori sull’efficacia del trazodone, era più una evidence-based medicine dei geriatri più anziani, ma quando poi ho lavorato in un reparto di medicina interna ho continuato a usarlo e molti colleghi, dapprima un poco scettici, hanno seguito questa linea.

  3. Lavoro spesso con anziani che hanno gradi differenti di decadimento cognitivo. L’urgenza piu’ frequente e’ di sicuro l’alterazione del comportamento. In caso di agitazione ho delle ottime esperienze con l’Aloperidolo maneggevole ed efficace. Tra le benzodiazepine concordo sulla scelta del Delorazepam, ottima emivita ed onset rapido ma non violento.

  4. Enorme esperienza nella sedazione di anziani agitati…
    Midazolam ev (dosaggio a seconda del peso, ma 5 mg vanno benissimo), poi prosecuzione della sedazione con diazepam “q.b.” in infusione…
    Mai effetti collaterali, mai depressione respiratoria, mai disturbi paradossi…
    Tra parentesi, è quello che utilizzo anche per i pazienti violenti, una volta immobilizzati (immoblizzi un arto e zac, una fiala in vena…poi si incannula, si contiene, si chiama lo psichiatra o la polizia… )

    Ho provato anche antiistaminici, che vanno benissimo nei momenti non di maggiore acuzie, ma hanno
    la peculiarità di non agire immediatamente

    (Nel caso volessimo ridurre la sedazione, le fasce di contenzione utilizzate in Psichiatria vanno benissimo e sono “a norma”)

    Le bzd sono – a mio parere preferibili, per la rapidità di azione, la possibilità di mantenimento e la reversibilità dell’effetto tramite antidoto.
    Infatti la caratteristica migliore di un farmaco potenzialmente tossico è la sua possibilità di essere neutralizzato da un efficace antidoto.

    In questi casi credo che l’esperienza personale sia la migliore maestra.

    Buon lavoro.

  5. Non avevo dubbi che questo post avrebbe interessato molti. Infatti rappresenta una situazione di frequente riscontro, non solo in ambito di pronto soccorso.Dai vostri commenti emerge quanto si legge in letteratura dove le opinioni si dividono tra chi preferisce i neurolettici e chi le benzodiazepine. Mi auguro che quanto prima possano essere pubblicati studi di confronto in grado di darci indicazioni più precise. Penso però che, anche allora, la maggior parte di noi continuerà a sottoscrivere il pensiero di PG “In questi casi credo che l’esperienza personale sia la migliore maestra”

  6. Mi affaccio a commentare non più da studente/tirocinante ma da specializzando in medicina d’urgenza che si trova spesso a dover gestire pazienti agitati.

    Mi chiedo se dal 2013 (data di questo articolo) ci siano state delle novità o dei farmaci maggiormente consigliati o se restano validi talofen, benzodiazepine eccetera senza particolari indicazioni o “preferenze.

    Ciao e grazie di tutto!

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