sabato 6 Marzo 2021

Sedazione procedurale: la preparazione

Alcune settimane fa su twitter vi è stata un’interessante discussione su quale fosse il modo migliore e sicuro di eseguire una sedazione procedurale: meglio la ketamina , si ma non da sola; si però può aumentare la soglia di defibrillazione di una fibrillazione atriale; il propofol è più rischioso e via dicendo. L’argomento è sicuramente interessante e fa parte della nostra attività quotidiana, per cui vale la pena di aprire una discussione rivedendo i punti salienti.

In questo lavoro di revisione sono stato aiutato dal fatto che Steve Carroll su EM Basic ha recentemente pubblicato due podcast assai bene articolati sull’argomento che cercherò di riassumere.
Mi scuso con quanti avessero già ascoltato i podcast, ma come si dice repetita juvant..

Seguendo lo stesso percorso di EMbasic dividerò l’argomento in due parti: la preparazione e i farmaci che abitualmente vengono utilizzati nei diversi tipi di sedazione procedurale.
La prima parte è di gran lunga la più importante

Definizione
E’ quella pratica per cui, mediante l’uso di farmaci, siamo in grado di determinare sui pazienti che devono essere sottoposti a procedure dolorose in pronto soccorso, come ad esempio una cardioversione elettrica, il posizionamento di un tubo toracico o l’incisione e il drenaggio di un ascesso cutaneo, un sufficiente grado di sedazione, analgesia talora associate ad amnesia dell’evento.

Cosa dobbiamo fare fare nella fase di preparazione?

Una scrupolosa anamnesi mirata ad identificare:
– malattie cardiovascolari e respiratorie, sleep apnea
– reazioni allergiche
– precedenti difficoltà all’intubazione o eventi avversi durante l’anestesia

Un discorso a parte merita il digiuno. Con la premessa che non esiste una chiara evidenza che le regole generalmente applicate per la sala operatoria, ovvero nulla per os nelle 6-8 ore precedenti, debbano essere applicate alla sedazione in pronto soccorso e che le stesse linee guida ACEP non stabiliscono un limite preciso, è bene attenersi, al di fuori delle situazioni di emergenza, a regole dettate dal buon senso, ovvero:
– 2 ore per i pazienti che hanno assunto pasti copiosi
– 1-2 ore per quelli che hanno assunto solo liquidi

L’esame fisico ovviamente può aiutarci nell’identificare i pazienti con vie aeree difficili.

La decisione finale sul dove eseguire la sedazione, pronto soccorso versus sala operatoria, dipende quindi da molti fattori e come  per il digiuno è bene seguire i propri protocolli locali. In linea generale se il paziente è ad alto rischio ( numerose comorbidità, vie aeree presunte difficili ) sarebbe preferibile eseguire la procedura e la sedazione in sala operatoria.

Diversi tipi di sedazione
A seconda delle procedure secondo le linee guda ACEP possono essere usati diversi livelli o tipi di sedazione:
– Minima
– Moderata
– Profonda
– Dissociativa

In generale per ognuna di esse o quasi esistono farmaci dedicati anche se lo stesso farmaco a dosi diverese può determinare diversi livelli di sedazione

La sedazione minima o ansiolisi è quella che si ottiene ad esempio attraverso l’uso di basse dosi di midazolam o fentanyl per vincere ansia e dolore di pazienti sottoposti a procedure quali suture o incisione drenaggio di acsessi cutanei. Il paziente rimane completamente cosciente e collaborante. Non è richiesto  un monitoraggio particolare se non la saturazione di ossigeno.

Sedazione moderata

Il livello di coscienza è maggiormente depresso ma drive respiratorio e riflessi delle vie aeree rimangono intatti; il paziente è in grado di rispondere a stimoli tattili, verbali o alla luce. Un esempio tipico di questo tipo di sedazione è rappresentato dall’uso dell’etomidato ( farmaco non disponibile in Italia) nella riduzione di una lussazione di spalla

 

Sedazione profonda

Il paziente è profondamente sedato e solo in grado di rispondere a vigorosi e ripetuti stimoli dolorosi o a manovre come il jaw thrust. Vi è depressione respiratoria e talora il paziente va aiutato nella respirazione. Un esempio è fornito dall’utilizzo del propofol per ridurre una lussazione d’anca.

Sedazione dissociativa
Conduce il paziente in una sorta di trance in qualche modo separando la mente dal resto del corpo. L’unico farmaco in grado di avere questo effetto è la ketamina che determina una profonda amnesia e analgesia mantenendo integri i riflessi delle vie aeree e la respirazione spontanea.

Dopo aver ottenuto un adeguato consenso informato, quali sono gli accorgimenti che dobbiamo tenere per eseguire la procedura e la sedazione in sicurezza?
Gli anglossassoni usano l’acronimo ABCDE-PO

A come airway

Tenere a portata di mano il carrello di emergenza correttamente attrezzato per l’intubazione;  e selezionare i tubi delle dimensioni adeguate per quel determinato paziente.

B come bag valve mask
Il pallone di ambu e le maschere di adeguate dimensioni nonché un aspiratore funzionante devono essere immediatamente disponibili.

C come cardiac monitoring
I pazienti devono avere un adeguato e continuo monitoraggio elettrocardiografico  della pressione arteriosa e della saturazione di ossigeno

D come drugs
E’ bene calcolare in precedenza le dosi dei farmaci per l’intubazione a sequenza rapida in modo da non trovarsi in difficoltà al momento opportuno.

E come end tidal CO2
E’ fondamentale individuare gli eventuali episodi di apnea il prima possibile. Ne la saturazione di ossigeno ne la valutazione clinica si sono rivelati affidabili nell’identificare l’apnea nei pazienti sottoposti a sedazione procedurale. La capnografia invece consente di scoprire immediatamente se il paziente ha smesso di respirare e richiede l’intervento da parte del medico.

P come paralytics
Come per il set di intubazione e il carrello di rianimazione anche i farmaci bloccanti neuromuscolari devono essere a disposizione  e le loro dosi calcolate in precedenza nel caso si debba procedure ad una intubazione a sequenza rapida.

O come ossigeno
Al fine di garantire un adeguata riserva di ossigeno è necessario somministrare ossigeno attraverso una maschera non rebreathing ( reservoir)ad alti flussi. E’ importante inizare diversi minuti prima dell’inizio della sedazione e continuare per tutto il periodo della procedura.

Aggiungerei che in talune occasioni può esser utilizzata, soprattutto per la sedazione minima e nei bambini, la via endonasale ; è rapida, generalmente ben tollerata ed efficace.

Alcune domande credo sano d’obbligo:
Abitualmente eseguite in prima persona la sedazione procedurale e per quali procedure?
Disponete del capnografo? Utilizzate l’ossigeno e in che modo?

Tra qualche giorno parlerò dei farmaci. Argomento sicuramente fonte di grande discussione.
Per il momento aspetto i commenti su questa prima parte…

Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

4 Commenti

  1. Carissimo,
    colgo con interesse (come sempre, del resto) l’invito al commento con un breve prologo “OT”:
    “La medicina basata sugli acronimi, oltre che sull’evidenza ovvero come ricordare di ricordarsi…”
    Non è certo una Tua responsabilità, ma abbiamo ormai superato la soglia di una neo-lingua (neppure più l’inglese) che si manifesta con i connotati di un “Esperanto medico” che rende spesso difficile la comunicazione persino “inter nos”, considerando che ogni specialità ha suoi, sempre più specifici ed articolati, “acronimi”.
    Ciò premesso, utilizzando spesso la c.d. sedo-analgesia procedurale (quale convinto sostenitore dell’Ospedale Senza Dolore), penso che, esclusi alcuni casi (cardioversione, ad es.) in prospettiva, la chiave di volta potrebbe essere la c.d. “anestesia loco-regionale” praticata con tecniche ecoguidate anche dal medico emergentista (non siamo in un settore a noi precluso, credo, anche se la “curva di apprendimento” richiede tempi non brevissimi).
    Nello specifico del post… bé, penso che ci sia tanto “buon senso” e che ognuno di noi metta in atto tutte le precauzioni indicate e “contestualizzi” sempre la procedura (adattandola di volta in volta ai singoli pazienti) in ragione, tra l’altro delle risposte individuali che sono assai variabili e cito come paradigmatico il caso del paziente che fa ampio uso di benzodiazepine (non riferite in “AMPLE” 😉 ) e col quale è assai difficile ottenere “approfondimento” col Midazolam!
    Grazie ancora per l’ospitalità e doverosi complimenti per il Blog!

  2. Grazie per la possibilità di discutere su un argomento così interessante.
    In merito alle domande poste:
    eseguo personalmente la sedazione procedurale; nella maggior parte dei casi per cardioversioni elettriche di paz con FA che non hanno risposto al tentativo farmacologico; in minima parte per riduzione di fratture o lussazioni.
    Non ho a disposizione il capnografo.
    É mia abitudine preossigenare il paz iniziando prima della somministrazione dei farmaci avvicinando la maschera del “va e vieni” per ottenere valori di sp02 di 98-100%; successivamente, mentre il paz è sedato, continuo la somministrazione di 02 solo se i valori di sp02 scendono sotto 96% utilizzando la maschera naso-bocca del “va e vieni” e comunque, cercando di mantenere il paz in respiro spontaneo.
    Nella mia breve esperienza ho utilizzato midazolam e propofol.
    A proposito di quest’ultimo non ho mai avuto risposte ufficiali circa la possibilità di utilizzo da parte di personale non anestesista (io sono internista); solo dopo aver letto quest’articolo scritto da colleghi di Verona (Morani G. General anaesthesia for external electrical cardioversion of atrial fibrillation: experience of an exlusively cardiological procedural management. Europace(2010) 12,1558-1563) ho cominciato ad utilizzarlo per la sedazione procedurale nel mio pronto soccorso.
    Avete notizie in merito?
    Grazie e scusate se ho anticipato l’argomento farmaci.

  3. Docmac ed Emanuele,
    grazie del vostro intervento.
    La sedazione procedurale credo debba far parte del bagaglio professionale di ogni medico d’urgenza così come la gestione avanzata delle vie aeree. In America in alcuni ospedali l’uso del propofol è limitato agli anestesisti e vi è stata una presa di posizione in questo senso da parte della loro società scientifica per cui lo stesso Steve Carroll consiglia di seguire i protocolli locali. In Italia non mi risulta che ci siano interdizioni formali all’uso di questi farmaci da parte dei non anestesisti anche se nel foglietto illustrativo del propofol si fa esplicitamente riferimento all’uso da parte di questa sola categoria professionale. Gli eventi avversi con questo farmaco in studi numericamente molto corposi sono stati comunque rari e penso valga la regola che fa chi sa fare, in scienza e coscienza.

  4. aggiungo… (ma siamo vent’anni indietro rispetto all’America):
    gli anestesisti si son presi il laringo e non lo mollano e i “protocolli locali” in molte realtà (se non in tutte) prevedono che nel DEA il team leader nelle criticità maggiori sia l’anestesista-rianimatore e noi – eventualmente – il supporto “logistico” (tipo “vedi de passame er tubo…”)…
    Negli USA c’hanno messo vent’anni per far capire ai rianimatori che il loro posto è in ICU e che devono essere molto, ma molto bravi a lavorarci, perchè non è solo un problema di tubi… e magari fosse solo quello! …

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