1
Nov
2013
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Segni meningei: quanto sono utili?

rigidità-nucale“Vorrei che vedessi un paziente che ho appena visitato: da ieri ha la febbre intorno ai 38, è agitato ed è lievemente confuso. E’ vero è anziano, ma temo possa avere la meningite…” ” La nuca è rigida? Ha segni meningei?”, questo il dialogo telefonico tra un medico di pronto soccorso e il consulente neurologo di cui è stata chiesta la consulenza. Durante il corso di laurea e anche successivamente ci è stato insegnato che il sospetto diagnostico di meningite è fortemente corroborato dalla presenza dei cosiddetti segni meningei. Un assioma che raramente viene messo in discussione, ma quanto è suffragato da evidenze della letteratura? Cerchiamo di scoprirlo insieme. Per cercare di approfondire questo tema ho letto cosa viene detto  dei segni meningei su Evidece-based Physical Diagnosis di Steven McGee nel capitolo dedicato.

Definizione Si parla di segni meningei e meningismo riferendosi ai segni clinici che si sviluppano in seguito ad un’irritazione meningea da parte  di un’infiammazione, un tumore o un’emorragia. I più conosciuti sono:

  • la rigidità nucale ovvero la resistenza involontaria alla flessione del collo quando l’esaminatore porta il mento del paziente verso il torace. Nelle forme più gravi il tono muscolare è cosi aumentato che  l’intera colonna è iperestesa  determinando l‘opistotono
opistotono

opistotono

  • il segno di Kernig: con il paziente in decubito supino e la coscia flessa sul bacino e del ginocchio sulla coscia si nota una resistenza quando si prova ad estendere il ginocchio flesso. Kerning descrisse questa manovra nel 1882 a paziente seduto, ma la maggioranza dei medici attualmente la esegue a paziente supino.

httpvh://www.youtube.com/watch?v=rJ-5AFuP3YA

  • il segno di Brudzinsly:  Brudzinsky descrisse numerosi segni meningei nel periodo compreso tra il 1909  e il 1916. Nella descrizione di quello più conosciuto, la flessione del collo  del paziente che giace in posizione supina determina la flessione di entrambe le anche e le ginocchia verso il torace

 httpvh://www.youtube.com/watch?v=jO9PAPi-yus

  Patogenesi Il presupposto fisiopatologico dei segni meningei è rappresentato dal tentativo di ridurre al minimo i movimenti in grado di determinare l’irritazione dei nervi spinali che passano attraverso lo spazio subaracnoideo.

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Dati ottenuti da studi che hanno raggruppato circa 1500 pazienti colpiti da meningite acuta

Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. N Engl J Med 1993

Acute bacterial meningitis in adults. A 20-year overview. Arch Intern Med 1997

Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis N Engl J Med 2004

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Dati desunti da studi per complessivi 583 pazienti

Clinical presentation of patients with subarachnoid haemorrhage at a local emergency department. Sing Med J 1999

Predictive value of signs and symptoms in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage among stroke patients. Arch med Res 1996

Pochi studi comunque hanno valutato l’accuratezza complessiva dei segni meningei.

  • In due lavori per complessivi oltre 400 pazienti sottoposti a puntura lombare per sospetta meningite la presenza del segno di Kernig e della rigidità nucale aumentavano di  poco la probabilità di meningite LR+ rispettivamente di 2.4 e 1.5.
  • In particolare la sensibilità della rigidità nucale era solo del 41-52% contro l’82% degli studi precedentemente citati. In parte questo poteva essere spiegato dal fatto che la maggior parte di questi pazienti era stato colpito da una meningite asettica.
  • Se invece guardiamo la specificità in uno studio la rigidità nucale fu riscontata nel 35% degli anziani ospedalizzati, nessuno dei quali risultò avere la meningite (specificità 65%)

The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis.Clin Infect Dis 2002

Accuracy of physical signs for detecting meningitis: a hospital-based diagnostic accuracy study. Clin Neurol Neurosurg 2010

E se invece di meningite il paziente avesse l’emorragia subaracnoidea, i segni meningei ci aiuterebbero di più?

  • In questo ambito la rigidità nucale sembrerebbe essere un segno affidabile
    • sensibilità 16-48%, specificità 81-98%, LR+ 5,4, LR-0,7
  • Meno rilevante ai fini diagnostici il riscontro dei segni di Kernig o Brudzinsky
    • sensibilità 3-15, specificità 98%, LR+ e LR- non significativi

Dati desunti da studi con circa 1000 pazienti presentatisi in pronto soccorso per un sospetto ictus

A new classification tool for clinical differentiation between haemorrhagic and ischaemic stroke. J Intern med 2002

Studi che hanno preso in esame oltre 500 pazienti, l’80% dei quali si era presentato con una recente intensa cefalea, mentre solo nel 29% di essi il sintomo di presentazione era stato l’alterato stato mentale

Predictive value of signs and symptoms in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage among stroke patients. Arch med Res 1996

httpvh://www.youtube.com/watch?v=9XUC9Ar0pO8

Questo potremmo dire è quanto sapevamo sino a ieri; è in via di pubblicazione, in press, su: The American Journal of Emergency Medicine uno studio dal titolo: Jolt accentuation of headache and other clinical signs: poor predictors of meningitis in an adult population vediamo cosa dice

Lo studio

Nel periodo compreso tra il 1 gennaio 2006 e  il 31 dicembre 2009 sono stati studiati in due pronto soccorso della città di New York pazienti di età superiore a 18 anni sottoposti a puntura lombare nel sospetto di meningite acuta.

Obiettivo

Obiettivo dello studio è stato verificare la sensibilità e la specificità della rigidità nucale , del segno di Kernig e di Brudzinsky e della Jolt accentuation, la monovra di mobilizzazione laterale del capo eseguita due tre volte per secondo in grado di accentuare la cefalea preesistente, nel predire la pleoiocitosi. La pleiocitosi veniva definita dalla  presenza nel liquido cerebrospinale di un numero di cellule ≥ 5 nella quarta provetta della rachicentesi.
La pleiocitosi era definita  moderata se le cellule erano ≥ 100 e severa se ≥ 1000

Risultati

  • Un totale di 230 sono stati sottoposti a puntura lombare, in 47 (20%) venne riscontrata una pleiocitosi
  • 197 pazienti che manifestavano il sintomo cefalea vennero sottoposti al jolt accentuation test la cui sensibilità per la pleiocitosi fu 21%, mentre sia quella del segno di Kernig che di Brudzinsky fu 2%. la rigidità nucale venne riscontrata nel 13% di pazienti con liquor positivo per pleiocitosi
  • La specificità fu invece:
    • jolt accentuation 82%
    • segno di Kerning 97%
    • segno di Brudzinsly 98%
    • rigidità nucale 80%

Altri due elementi interessanti emergono dai risultati:

  • il vomito era maggiormente presente in paziente in cui la pleiocitosi non risultò presente
  • l‘impressione clinica generale del medico fu caratterizzata da una bassa sensibilità diagnostica, solo nel 44% dei casi i pazienti indicati dai medici che hanno partecipato allo studio come soggetti verosimilmente colpiti da meningiti si riscontrò una pleiocitosi

Conclusioni

Gli autori concludono che la Jolt accentuation è scarsamente predittiva di pleiocitosi e non èun test  sensibile. I restanti segni meningei, Kernig, Brudzinsky e rigidità nucale hanno hanno un valore predittivo positivo moderato ma nessun valore predittivo negativo.

Considerazioni personali 
Da questa serie di studi emerge piuttosto chiaramente che i cosiddetti segni meningei aggiungono poco alla nostra capacità di diagnosticare una meningite, e fanno appena meglio nell’emorragia subaracnoidea. Questo non credo stupisca. Penso sia esperienza comune infatti una loro bassa prevalenza in pazienti cui successivamente  la puntura lombare dimostra una pleiocitosi.
Perché in genere allora vengono così enfatizzati, sia in ambito clinico che di insegnamento?  Un po’ credo si un retaggio del passato. Un tempo la meningite batterica, ed in particolare quella meningococcica, aveva una prevalenza certo maggiore di quella attuale, mentre i sintomi e i segni nelle più frequenti forme virali sono più sfumati.
Una cosa infine mi ha colpito. Avrei dato maggior credito all’impressione clinica del medico come strumento diagnostico; il fatto che questo sia stato in grado di fare la diagnosi in meno di un caso su due è alquanto deprimente, anche se credo che studi ad hoc siano meritevoli di essere eseguiti in futuro. Come sempre interessato alle vostre opinioni in proposito.

 

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19 Commenti

  1. pg Tropical

    Febbre + confusione mentale: meningite/encefalite/meningoencefalite sino a prova contraria. Senza febbre, difficile ma non impossibile (molti soggetti non hanno reattività pirogenica, soprattutto se anziani).
    Ma febbre + confusione mentale son presenti in moltissime forme di sepsi, dalla febbre tifoide alla batteriemia da focus occulto.
    In ogni caso: TAC (+ o – esame del fundus oculi), per escludere grossolane masse o evidenti sanguinamenti…se ndp >> Puntura lombare.
    In caso di impossibilità o procrastinazione della PL > terapia atb empirica (Vanco+Ceftrixone o meropenem + o – rifampicina, + la classica ampicillina se paziente grande adulto).

    Scusa, sono stato sintetico, ma è un modo per darti ragione: i classici segni (dal Brudzinski al segno del tripode, al Binda (segno di meningite della base e quindi spesso tbc), al Von Hainiss, sono spesso assenti.
    Meglio sovrastimare. Anche se l’ipotesi del medico è suffragata dai fatti solo in una ridotta percentuale dei casi.
    Un caro saluto a tutti e sempre complimenti.

  2. Carlo D'Apuzzo

    Roberto, Gilby grazie degli apprezzamenti e di seguire il blog.
    Grazie ovviamente anche al tropicalista PG per i suoi puntuali approfondimenti.

    1. Carlo D'Apuzzo

      Vittorio, grazie della domanda. Nel blog ci siamo già occupati di questo tema con due post: http://empills.com/?s=ecografia+oculare

      Personalmente non ho grossa esperienza di ecografia oculare e anche se molti ritengono che la misurazione della guaina del nervo ottico sia un ottimo marcatore di ipertensione endocranica, non sempre è cosi facile ottenere una misura affidabile, ma forse è solo questione di allenamento.
      Allenamento altrettanto necessario quando esaminiamo un fondo dell’occhio.

  3. Enzo

    Complimenti per il post, bibliografia di primo livello e grande senso pratico…ci sono cose che durante l’insegnamento vengono come giustamente dici enfatizzate eccessivamente… forse perchè di utilità didattica o di grande effetto ma poi, come per tutto, in assenza di un riscontro in letteratura rischiano solo di essere fuorvianti…dello stesso genere i viene in mente la palpazione dei polsi periferici per escludere l’aneurisma aortico…

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