Sempre gli antibiotici nella diverticolite acuta?

La signora Carmela è una donna  di 70 anni un po’ in sovrappeso affetta da ipertensione e diverticolosi del colon che è venuta in pronto soccorso a causa di un intenso dolore in fossa iliaca sinistra e qualche linea di febbre. Non lamenta vomito mentre riferisce solo una lieve diarrea ma nelle feci non ha mai visto del sangue. L’esame obiettivo è indifferente, in particolare non vi è peritonismo, solo una dolorabilità addominale dove viene riferito maggiormente il dolore, e i parametri vitali sono nella norma.

Dopo un po’ di morfina endovena, il dolore si è attenuato e la posso guardare con l’ecografia. La storia clinica farebbe pensare a un episodio di diverticolite, in effetti con l’eco non vedo ne idronefrosi ne liquido endoaddominale , l’aorta addominale non è dilatata e la diretta dell’addome esclude una perforazione intestinale. Gli ematochimici perfetti, solo un lieve aumento della PCR, i globuli bianchi in limiti di norma.
“Mi manda a casa, adesso sto proprio bene…” mi dice la paziente. In effetti penso che la signora possa essere dimessa. L’episodio diverticolitico è lieve  ma devo proprio darle gli antibiotici? Ne discuto con lo specializzando, “tu cosa faresti?” “In linea generale, in questi casi, siamo abituati a dare gli antibiotici ma è uscita di recente una Cochrane che dice che se ne potrebbe fare anche a meno” mi risponde. E’ stato infatti pubblicato lo scorso novembre su Cochrane Database Sistematic Reviews Antibiotic for uncomplicated diverticulitis Vediamo allora cosa dice.

La diverticolite acuta è una complicazione della malattia diverticolare che è una patologia piuttosto frequente soprattutto nella popolazione anziana, con una prevalenza del 45-60% sopra i 70 anni e colpendo i due terzi dei pazienti con più di 85 anni. Nella maggior parte dei casi la diverticolosi rimane asintomatica ma in un 10-25 % si manifesta con un episodio di diverticolite acuta, per lo più non complicata. Il trattamento standard consiste nella somministrazione di antibiotici e nel mettere a riposo l’intestino, ricorrendo al trattamento chirurgico in una minoranza di casi. In circa il 20% dei pazienti il I episodio diverticolitico recidiva e poco più del 5% di questi richiede un trattamento chirurgico.
Una dieta ricca in carboidrati raffinati e povera di scorie è stata chiamata in causa nell’eziologia della malattia diverticolare, mentre l’ostruzione da parte delle feci dell’orifizio diverticolare ne causerebbe l’infiammazione. Degno di nota il fatto che i segmenti intestinali colpiti sarebbero localizzati nella parte sinistra del grosso intestino in occidente mentre in quella destra ( colon ascendente e cieco) in Asia, proprio grazie ad una diversa eziopatogenesi della malattia diverticolare.
Dal punto di vista diagnostico sia la TC che l’ecografia intestinale risultano adeguate, ma la TC è maggiormente in grado di svelare eventuali diagnosi alternative ed è, per questo, diventata il gold standard, mentre la radiologia tradizionale con contrasto risulta meno affidabile dal punto di vista diagnostico La colonscopia è invece consigliata nel follow up una volta che l’infiammazione sia regredita, anche per escludere un’eventuale processo neoplastico o complicazioni tardive.

Ci sono diverse linee guida che consigliano il trattamento antibiotico preferibilmente per os,se tollerato,nei pazienti con un episodio diverticolitico acuto. Esse si fondano oltre che su una comune pratica clinica americana ed europea e su dati di microbiologia  su uno studio randomizzato pubblicato nel 1992 su Clinical Therapeutics:  Randomized, prospective comparison of cefoxitin and gentamicin-clindamycin in the treatment of acute colonic diverticulitis.

da radiopedia.org

Obiettivo
Con l’obiettivo di verificare se effettivamente l’antibiotico-terapia possa modificare l’outcome dei pazienti con diverticolite non complicata, due revisori hanno separatamente analizzato gli studi controllati e randomizzati attraverso una ricerca sui principali database come The Cochrane Library (CENTRAL), MEDLINE and EMBASE. Sono stati analizzati anche trials in corso e revisioni di letteratura.

Risultati
Sono stati identificati 3 studi randomizzati, mentre a causa della varietà dei tipi di intervento, non è stato possible identificare alcuna metanalisi.
Gli interventi messi a confronto sono stati infatti:
– antibiotici versus nessuna terapia antibiotica
– trattamento con uno solo versus due antibiotici
– terapia breve versus protratta di antibiotici per via endovenosa
Il “risk of bias” è stato considerato variare da basso a elevato, mentre si è visto che  i trials più recenti erano dotati di maggiore potere statistico e migliore qualità.
Nessuno degli studi ha documentato differenze significative tra  i tipi di intervento presi in esame

Conclusioni

I più recenti studi randomizzati sostengono che non vi siano differenze significative nell’outcome dei  pazienti con diverticolite non complicata sia che ricevano sia che non ricevano un trattamento antibiotico. Trial precedenti hanno evidenziato la non inferiorità sia per quanto riguarda il confronto tra diversi schemi e durata di trattamento. Nuovi studi sono però necessari affinché queste conclusioni possano essere incorporate in linee guida. Il ruolo degli antibiotici nel trattamento della diverticolite acuta non complicata non è stato ancora veramente investigato.

Commento personale
Ho dimesso la signora Carmela con la sola indicazione a seguire una dieta leggera e ad assumere del paracetamolo per qualche giorno. Penso avrei fatto lo stesso anche se non avessi saputo di questa revisione Cochrane. Ho fatto bene? Ovviamente spero di si, ma come abbiamo visto non ci sono dati certi che confortino sia un atteggiamento astensionista che uno interventista per quanto riguarda la terapia antibiotica in questi pazienti. A volte il buon senso è sufficiente a guidarci, a volte no.