Sepsi di origine rara: la Gangrena di Fournier

Il caso: un flutter atriale

“E infine c’è il Sig. Mario, secondo accesso in PS. E’ venuto due giorni fa per flutter atriale verosimilmente secondario a riacutizzazione di BPCO ma si è autodimesso dopo qualche ora; ieri è ritornato perché avverte le palpitazioni, ha già iniziato terapia antiaritmica ma non si cardioverte”.

Dopo aver preso le consegne vado dal Sig. Mario che a colpo d’occhio non ha un bel aspetto: si presenta sofferente e tachipnoico ma l’emodinamica è stabile e il paziente è apiretico. E’ un forte fumatore, diabetico, obeso, broncopatico cronico. Agli esami ematochimici si evidenzia leucocitosi neutrofila (GB 22.000), lieve iponatriemia ed incremento della PCR (circa 300). All’ EGA: lattato negativo. L’ECG mostra un’alternanza di RS a flutter atriale 2:1. Obiettività cardiaca, toracica e addominale nella norma.

Eseguo una POCUS per identificare il trigger della tachiaritmia (di solito il paziente è troppo “pieno” o troppo “vuoto”). Riscontro un pattern polmonare di tipo A, VCI di piccolo calibro con completo collasso respiratorio e cuore ipercinetico.

La clinica, il laboratorio e la POCUS confermano che il paziente è molto probabilmente settico e la precedente diagnosi di BPCO riacutizzata non è più sufficiente a giustificare il quadro clinico.

…ma ancora non mi è chiara la genesi di questa sepsi occulta….

Mario aveva già eseguito una radiografia del torace due giorni addietro risultata negativa per polmonite (peraltro gli scambi gassosi erano buoni all’ega e l’ecotorace non evidenziava aree di consolidamento nè un pattern interstiziale focale). L’obiettività addominale era assolutamente nella norma, l’urostick era risultato negativo e non c’erano segni di flogosi agli arti inferiori. Durante l’osservazione inizia comunque l’idratazione ed una terapia antibiotica ad ampio spettro.

Lo rivaluto successivamente e il paziente ci illumina sulla diagnosi: “dottoressa ma io ho dolore da diversi giorni ai testicoli quando urino” (ricordo che l’urostick era negativo).

A questo punto viene completamente spogliato con riscontro di un importante eritema della cute in regione sovrapubica con estensione al pene, allo scroto e al perineo ed un voluminoso edema del pene ed edema duro dei glutei compatibile con ascessualizzazione.

Dato il forte sospetto di Gangrena di Fournier il paziente viene immediatamente sottoposto ad una TC addome con mdc che conferma il quesito clinico mostrando un quadro decisamente avanzato:

“ In corrispondenza dell’emiscroto di sinistra, nel pene, in regione perineale, nel gluteo sn, in sede perianale e perirettale, anteriormente alla vescica, nel contesto della fascia e della parete addominale anteriore, nella parete toraco-addominale laterale sn, si rileva gas nei tessuti molli con scompaginamento del tessuto adiposo sottocutaneo da riferire a disseminazione flemmonosa da fascite necrotizzante”

Il paziente aveva volutamente rifiutato di comunicare per vergogna l’edema del pene e quando gli era stato chiesto di raccogliere le urine per l’urostick lo aveva fatto da solo impedendoci quindi di notare questo quadro già avanzato.

Nonostante due interventi chirurgici e più sedute di camera iperbarica la prognosi purtroppo sarà sfavorevole.

Nei giorni seguenti, secondo la regola per cui alcune patologie si presentano spesso in cluster e che l’esperienza è maestra, intercettiamo in PS altri due casi di Gangrena di Fournier, con presentazioni più tipiche, rendendoci conto che questa patologia non è poi così rara.

Ringrazio il Dott. Mauro Cardillo per il grande apporto nella gestione di questo caso.

La Gangrena di Fournier

Definita come una rara e gravissima fascite necrotizzante dei genitali esterni e/o del perineo , fu per la prima volta descritta da Baurienne nel 1764 e successivamente rinominata da Jean Alfred Fournier. Rappresenta una emergenza urologica che richiede un riconoscimento precoce, terapia antibiotica ad ampio spettro, fluid resuscitation e immediato debridement chirurgico.

• Epidemiologia ed eziologia

Negli Stati Uniti d’America rappresenta meno dello 0.02% delle cause di accesso in ospedale. Colpisce prevalentemente il sesso maschile (incidenza 10 volte maggiore che nel sesso femminile) in una fascia d’età compresa tra i 50-60 anni. La minor incidenza nel sesso femminile è legata fatto che le secrezioni perineali drenano attraverso la vagina riducendo la probabilità di sviluppo della malattia. Tuttavia quando si manifesta nel sesso femminile sembra avere un decorso più aggressivo. Il tasso di mortalità è compreso tra il 4.7% e il 10.1%.

In una Review del 2015 Oguzl e colleghi hanno dimostrato che i microorganismi principalmente responsabili sono Escherichia Coli (48.8%), Pseuodomonas spp (20.9%), Enterococcus spp (18.6%), Staphylococcus spp (13.9%), Streptococcus spp (11.6%), Proteus spp (11.6%), Acinetobacter spp (9.3%), Bacteroides spp (9.3%) e la Klebsiella Pneumoniae (4.6%). Link

• Clinica

Comunemente si manifesta con necrosi dei genitali esterni e del perineo associata a dolore, edema locale, enfisema sottocutaneo, secrezioni perineali purulente, tachicardia e febbre.

• Management ed outcomes

Essendo una patologia gravata da una elevata mortalità il cui decorso è spesso fulminante, una diagnosi precoce e una rapida identificazione dei pazienti ad alto rischio evolutivo rivestono un ruolo determinante nel management della Fournier.

A tale scopo sono stati elaborati negli anni diversi score di rischio basati su criteri clinico-laboratoristici, i più utilizzati sono FGSI e  UFGSI.

FGSI (Fournier’s Gangrene Severity Index Score)

Sviluppato da Laor e colleghi nel 1995 Link; include 9 variabili clinico-laboratoristiche a ciascuna della quali viene attribuito un punteggio da -4 a +4.

Le nove variabili analizzate sono: frequenza cardiaca, temperatura, frequenza respiratoria, sodiemia, kaliemia, creatininemia, livelli di bicarbonato, ematocrito e conta leucocitaria. I pazienti con FGSI maggiore di 9 hanno una mortalità del 75%. Allo stato attuale rappresenta lo score di mortalità maggiormente utilizzato con una sensibilità che varia dal 65-88% e una specificità compresa tra il 70-100% Link

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Successivamente il gruppo di Lin ha elaborato una versione semplificata del FGSI su un campione di 85 pazienti considerando come variabili solo i livelli di creatinina, l’ematocrito e la kaliemia. Lo score semplificato ha raggiunto una sensibilità e una specificità rispettivamente di 87% e 77%.

UFGSI (Uludag FGSI)

Il gruppo di Yilmazlar quindici anni dopo lo studio di Laor, ha rielaborato il FGSI aggiungendo allo score altre due variabili: l’età del paziente e l’estensione della malattia. Link

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Un recente studio multicentrico del 2017 ha comparato l’utilità dei due score nella pratica clinica dimostrando che entrambi possiedono un’elevata sensibilità e specificità nel predire la mortalità dei pazienti con Gangrena di Fournier (sensibilità del 100% per entrambi, specificità del 78.2% per FGSI e del 73.9% per UFGSI); tuttavia gli Autori concludono consigliando di utilizzare lo score esteso.

Quale che sia lo score utilizzato per stratificare il profilo di rischio del paziente, un ruolo indiscusso e prioritario nella gestione e nell’outcome del paziente è rivestito dalla diagnosi precoce e da un trattamento  aggressivo ed intensivo che preveda l’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro, il supporto del circolo (come in tutte le sepsi gravi) e un immediato debridement chirurgico (anche in più tempi). Trattamenti aggiuntivi validati negli ultimi anni comprendono la terapia a pressione negativa e l’utilizzo della camera iperbarica.

Considerazioni personali

Purtroppo il profilo di rischio del nostro paziente al momento della diagnosi era piuttosto alto e gravato dal fatto che la sintomatologia era insorta già diversi giorni prima (FGSI: 8 e UFGSI 11).

Come già detto la diagnosi precoce ed il trattamento intensivo ed aggressivo rappresentano dei capisaldi nella gestione del paziente con Fournier.

Uno studio retrospettivo multicentrico del 2014 condotto su una corte di 7974 pazienti ha valutato l’associazione tra il sito di infezione e la mortalità ospedaliera in soggetti con shock settico.

Lo studio ha dimostrato come le infezioni di cute e tessuti molli non sono così rare, rappresentando la quarta causa di sepsi tra i pazienti valutati e raggiungendo una mortalità intraospedaliera del 42%. Link

Il caso di Mario sottolinea come la ricerca del focolaio settico debba essere perseguita con scrupolo e attenzione con un accurato esame obiettivo testa-piedi (anche in un ambiente caotico come il PS) e con l’ausilio di indagini laboratoristiche e strumentali (POCUS compresa). La mancata individuazione, alle indagini di primo livello,  del focolaio settico deve indurci a perseverare ricercando le cause meno comuni, ma ugualmente fatali, di sepsi grave (quali le infezioni della cute, dei tessuti molli o gli ascessi profondi)  il cui outcome è correlato alla precocità nella diagnosi.