Sepsi severa II parte su EMcrit

E’ stata pubblicata su EMcrit la II parte della presentazione di Rivers sulla sepsi severa. Diversi i temi affrontati, dall’utlità della misurazione della PVC all’uso di albumina e degli steroidi. Vediamo un po’ più nel dettaglio i singoli topics

Come nella prima parte, Rivers cerca di dare risposte a domande sugli argomenti attualmente più controversi in tema di sepsi e shock settico.

• La  PVC  è un parametro affidabile nel guidarci nella terapia infusionale nei pazienti con shock settico? Rivers obietta che la PVC misura una pressione e quindi non tiene conto di altre variabili come la compliance del muscolo cardiaco che contribuisce in modo importante alla risposta del paziente ai boli infusionali che vengono praticati nella EGDT.
• La terapia con albumina è utile nella sepsi? Nel SAFE trial era stato evidenziato che l’infusione di albumina al 4% era almeno altrettanto efficace dei cristalloidi in pazienti  ricoverati in terapia intensiva. Una recente metanalisi pubblicata su Critical Care Medicine concludeva che, in pazienti con sepsi severa, l’albumina era, tra i regimi infusionali, quella con una minore mortalità. Al riguardo sia Rivers che Weingart avanzano più di qualche dubbio, anche considerando le attuali restrizioni prescrittive.
• I pazienti con insufficienza renale terminale devono ricevere la stessa quantità di fluidi degli altri pazienti con sepsi? La risposta è senza dubbio affermativa,. Rivers fa riferimento ad una sottopopolazione di pazienti dello studio EGDT che, sebbene numericamente molto piccola, aveva beneficiato di una consistente riduzione di mortalità rispetto ai controlli.
• L’uso preospedaliero di basse dosi di vasopressina trova una qualche giustificazione nei pazienti con shock settico? Qui invece la risposta è negativa. Al momento attuale non ci sono dati che giustifichino il suo uso né in sede preospedaliera, come si evince dallo studio pubblicato sul NEJM nel 2008,  né in pronto soccorso, come sostenuto da Weingart. La vasopressina, tra le altre cose,  può essere inoltre causa di lesioni ischemiche agli arti.
• Veniamo quindi ad uno degli argomenti più controversi della terapia della sepsi e dello shock settico: qual è il ruolo degli steroidi? Rivers cita due studi, il primo pubblicato su JAMA nel 2002 che evidenziava un vantaggio per i pazienti trattati con idrocortisone e fludrocortisone, il secondo apparso sul NEJM nel 2008 ,che negava questi benefici; questo studio peraltro, aveva reclutato pazienti meno gravi rispetto al primo e con tasso di eslusione nell’arruolamento molto più elevato  Una revisione sistematica pubblicata nel 2009 su JAMA concludeva inoltre che basse dosi di steroidi potevano avere un effetto favorevole sulla mortalità a breve termine. Rivers, facendo riferimento, ai dati del EGDT afferma che l’uso degli steroidei andrebbe considerato solo dopo aver ottimizzato la terapia infusionale, dopo 6-8 ore, in coloro che sono ancora dipendenti dai vasopressori.. Per una recente revisione sull’argomento si può leggere quanto pubblicato da Marik su Critical Care
• Il monitoraggio invasivo ha un ruolo nel trattamento della sepsi? Secondo Rivers solo i pazienti più critici che hanno mancato di rispondere alla terapia standard della EGDT possono, molto raramente, giovarsi di un monitoraggio più aggressivo attraverso il posizionamento di un catetere di Swan Ganz o l’uso del doppler endoesofageo. Durante tutto il percorso dell’EGDT ,ma sopratutto nei pazienti più compromessi dal punto di vista emodinamico, trova ovviamente spazio l’ecocardiografia
• Alla domanda poi di Weingart su quali fossero gli antibiotici da utilizzare nella sepsi, Rivers risponde che  la scelta dipende dalla situazione epidemiologica ma, dovendo scegliere, somministrerebbe vancomicina ed una cefalosprina di III generazione.

In attesa della terza ed ultima puntata la prossima settimana.
Emmanuel Rivers Slides