E’ stata pubblicata su EMCrit la III ed ultima parte della lettura di Rivers sulla sepsi severa e lo shock settico. In questa parte Rivers affronta alcuni tra i temi più controversi del trattamento della sepsi severa quali il ruolo di proteina C attivata , delle statine, come gestire un paziente tachicardico in shock settico ed altro ancora.
- Riguardo alla proteina C attivata Rivers sostiene di essere favorevole al suo utilizzo purchè venga effettuata entro le prime ( le solite 6) ore di gestione del paziente. Cita comunque i dati della Cochrane le cui conclusioni non ne supportano l’uso sottolineandone i rischi emorragici
- Un altro tema affrontato è quello dell’applicabilità dell EGDT protocol nei piccoli ospedali dove risulta difficile seguire per 6 ore un paziente critico ed ottenere la ScvO2. La proposta è quella di una rete che metta in comunicazione piccoli ospedali, dove iniziare il protocollo attraverso la somministrazione di liquidi ed antibiotici e centri specializzati in cui trasferire i pazienti ,cosi come avviene per lo STEMI e l’ictus e come suggerito dai risultati del Multi-center Severe Sepsis and Septic Shock Collaborative Group.
- Uso delle statine: I dati non sono conclusivi ma Rivers ipotizza che un eventuale beneficio di questa terapia risiederebbe nel fatto che essendo farmaci piuttosto costosi rivelerebbero in realtà una maggiore possibilità di accesso alle cure, il che di per sè potrebbe condizionare l’outcome
A questo punto al presentazione è terminata fanno seguito alcune domande poste da Scott Weingart
- Quali accorgimenti usare nel paziente settico e tachicardico? A questa domanda Rivers risponde: ottimizzando il livello di emoglobina che dovrebbe essere di 10 g/dl, utilizzando la digitale e la ventilazione meccanica. Weingart aggiunge che in caso di intubazione è bene somministrare dosi generose di oppioidi come il fentanyl.
- Ancora sugli steroidi : Rivers ribadisce che anche al di fuori delle prime ore il trattamento con gli steroidi è giustificato se il paziente richiede ancora terapia con vasopressori
- Procaciltonina : la procalcitonina non ci aiuta nella diagnosi secondo Rivers, in quanto i dati clinici sono sufficienti nel 90% dei casi, piuttosto è utile nel monitoraggio potendo, ad esempio, indicarci quando sospendere al terapia antibiotica
- Infine Wingart chiede se vi sia spazio per il contropulsatore aortico nella gestione del paziente in shock settico, la risposta è affermativa ma in caso selezionati con grave deficit della pompa miocardica.
Senza dubbio questa lezione magistrale ci ha arricchito culturalmente, ma ci ha dato anche tanti spunti di riflessione.
