21
Mar
2016
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Sepsi e shock settico: le nuove definizioni internazionali

Nonostante i passi avanti compiuti dalla Medicina, la diagnosi di sepsi rimane difficile. Ciò è dovuto principalmente all’ampia variabilità della presentazione clinica, che dipende dalla sede del focolaio infettivo iniziale, dal micro-organismo coinvolto, dal momento in cui viene valutato il paziente e dalle sue specifiche caratteristiche, quali comorbidità e terapie croniche. Per altro verso, gli stessi meccanismi fisiopatologici che ne sono alla base non sono stati ancora ben chiariti, escludendo la possibilità di fare riferimento a un gold standard diagnostico condiviso. E’ chiaro che la possibilità di usufruire di criteri diagnostici potrebbe rendere più semplice, e dunque più precoce, il suo corretto riconoscimento.

frontespizio

Mossi da queste considerazioni, nel 1992 la Society for Critical Care Medicine (SCCM) e l’American College of Chest Physician (ACCP) hanno proposto la prima definizione di sepsi e shock settico, basata sulle 4 categorie diagnostiche a tutti ben note: SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) – Sepsi – Sepsi grave – Shock settico (1). Sebbene sia universalmente riconosciuto a questo primo tentativo il merito di avere creato una nuova consapevolezza riguardo questa condizione clinica, garantendo anche una maggiore uniformità della letteratura scientifica, si sono progressivamente accumulate diverse critiche, soprattutto riguardo la natura aspecifica della SIRS, ancora confermate ultimamente (Kaukonen 2015).

Ritenendo i tempi ormai maturi per una revisione della definizione, la SCCM, questa volta insieme alla European Society of Intensive Care Medicine (ESCIM), ha avviato una Consensus Conference la quale, dopo 18 mesi di lavoro, ha pubblicato la terza edizione delle definizioni di Sepsi e Shock settico (Sepsis-3) (la seconda edizione, rilasciata del 2001, ha avuto uno scarso impatto ed è poco nota) (2).

Definizione di sepsi

Secondo il documento, “Sepsis is defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection”.

A sua volta, un’insufficienza d’organo è rappresentata da un incremento del SOFA score rispetto al valore di baseline ≥ a 2. Se questo non è noto, si assume che sia 0 (zero). Pazienti in questa categoria presentano una mortalità del 10% circa.

L’attenzione passa quindi dal riconoscimento dell’infiammazione, su cui si concentravano i criteri della SIRS (febbre, temperatura corporea, frequenza cardiaca) alla disfunzione d’organo. Questo perché, secondo gli Autori, mentre l’infiammazione evidenziata dalla SIRS potrebbe addirittura rappresentare una risposta adeguata dell’organismo all’infezione, la comparsa di un’insufficienza d’organo sarebbe l’esito invece di un processo abnorme dell’ospite, che arriva a danneggiare i suoi stessi tessuti. D’altro canto, lo scarso impatto prognostico della SIRS è stato dimostrato anche nel Dipartimento di Emergenza: secondo Shapiro e colleghi, la mortalità ospedaliera in pazienti con sospetta infezione e SIRS (1,3%) è sovrapponibile a quella dei pazienti con sola sospetta infezione (2,1%). Diversamente, la presenza anche di una sola insufficienza d’organo incrementava il rischio di mortalità intra-ospedaliera al 5,9% (3).

Definizione di shock settico

La Consensus Conference propone la seguente definizione:”Septic shock is a subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality”.

In termini pratici, lo shock settico viene identificato nei pazienti in cui la sepsi si associa a:

  1. Necessità di impiego di vasopressori per mantenere MAP ≥ 65 mmHg

e

  1. Lattato sierico ≥ 2 mmol/l

Questa definizione tiene conto dei due aspetti fisiopatologici più caratteristici dello shock, già segnalati dalla seconda Consensus Conference di Parigi sul tema (4): l’insufficienza circolatoria (“circulatory failure”), che si manifesta con l’ipotensione, e l’alterazione del metabolismo cellulare, di cui l’incremento della concentrazione sierica di lattati è un marcatore. L’impiego di un valore soglia di 2 mmol/l è stato validato anche in Pronto Soccorso da Del Portal e colleghi (5), i quali dimostravano un incremento lineare della mortalità per valori ad essa superiori in pazienti con sospetta infezione. Il concetto di “necessità di impiego di vasopressori” presenta una certa soggettività, in quanto può essere valutata diversamente a seconda dello specialista che ha in carico il paziente o dal setting clinico in viene trattato.tabella definizioni sepsi watermark

Tabella 1. Sintesi delle 3° Definizioni di Sepsi e Shock settico e confronto con quelle originali.

Gli Autori prevedono come potenziale alternativa al dosaggio dell’acido lattico, laddove non sia disponibile, l’impiego del capillary refill time (vedi il post di EMpills a riguardo).

L’applicazione nella pratica clinica

Nel documento viene offerto un algoritmo per mettere in pratica le nuove definizioni, riportato nella figura seguente.

flowchart sepsi

Essendo consci della difficoltà di calcolare il SOFA score al di fuori delle Unità di Terapia Intensiva, gli Autori propongono uno strumento per l’identificazione rapida dei pazienti con sospetta infezione a rischio di evoluzione negativa (morte o ricovero prolungato in rianimazione), il quick SOFA (o qSOFA).

Il qSOFA è “positivo” se almeno due dei seguenti criteri sono soddisfatti:

  • Frequenza respiratoria ≥ 22 atti/min
  • Alterazione dello stato di coscienza
  • Pressione arteriosa sistolica ≤ 100 mmHg

Nelle coorti di pazienti utilizzate per validarlo, il qSOFA è risultato positivo nel 25% circa dei pazienti; la mortalità è pari a circa l’ 1% per un punteggio pari a 0 e supera il 20% quando i punti sono 3. Lo score ha una performance migliore rispetto ai criteri SIRS per predire la mortalità nei pazienti con infezione (area sotto la curva ROC (AUROC) del qSOFA pari a 0,81 vs. AUROC dei criteri SIRS di 0,76 (p < 0,001)) (6).

Il ruolo di questo neonato score clinico è quello di permettere una semplice e precoce identificazione dei pazienti a maggior rischio di evoluzione negativa, non quello di diagnosi nè di infezione nè di sepsi. Riprendendo le parole degli Autori, “deve spingere il clinico a valutare la presenza di insufficienza d’organo, per avviare o potenziare la terapia come appropriato e per prendere in considerazione il trasferimento in Terapia Intensiva” (1). Per altro verso, viene chiarito anche che “il mancato raggiungimento di due o più criteri del SOFA e del qSOFA non dovrebbe spingere a rimandare l’approfondimento o il trattamento di un quadro di infezione, o qualsiasi altro aspetto del trattamento ritenuto necessario”. In questo senso il qSOFA non può essere considerato un test di “screening” per la sepsi.

Sofa

Considerazioni

In primo luogo, sono necessarie queste nuove definizioni? Non ho una risposta a riguardo: da un lato alcuni ritengono che, essendovi stati grandi progressi nella gestione della sepsi da quando sono state introdotte le Definizioni originali, la loro sostituzione è inappropriata. Vi sono però anche argomenti a favore del cambiamento: il concetto di SIRS, per esempio, è stato oggetto di molte critiche (raccolte da Vincent nel 1997) e un suo superamento è auspicato da molti. Inoltre, condivido l’idea che la maggiore importanza conferita alla comparsa dell’insufficienza d’organo sia più in linea con le nostre conoscenze attuali riguardo alla fisiopatologia della sepsi. Infine, penso che i miglioramenti nel riconoscimento e trattamento della sepsi siano legati a cambiamenti della pratica clinica che poco hanno a che fare con le sue definizioni (se ne è parlato in passato su EMpills).

La nuova definizione non elimina la soggettività della diagnosi di infezione. In altri termini, la Medicina è una scienza solo fino ad un certo punto, e questo lavoro lo ricorda per l’ennesima volta.

Prima di poter essere introdotto nella pratica clinica, il qSOFA dovrà essere validato prospetticamente e soprattutto ne dovrà essere dimostrata la superiorità rispetto al buon vecchio giudizio clinico. Per questo motivo, l’allarme lanciato da alcuni sulla possibilità che la sua adozione possa ritardare l’avvio di un trattamento aggressivo, è ancora prematuro e senza solide evidenze. Io penso comunque che, quanto meno in Pronto Soccorso, dovranno essere applicati criteri più restrittivi di quelli proposti. Secondo me, il paziente con sospetta o provata infezione che presenti anche solo uno dei criteri del qSOFA deve essere trattato aggressivamente e osservato per un periodo congruo di tempo.

Restiamo dunque in attesa di vedere se queste Definizioni porteranno un vero progresso o si scontreranno anche loro con la difficoltà di “ingabbiare” un’entità vaga e multiforme come la sepsi.

Bibliografia 

  1. Bone RC, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101(6):1644-55. Link
  2. Singer M, et al.The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-10. Link
  3. Shapiro N, et al. The Association of Sepsis Syndrome and Organ Dysfunction With Mortality in Emergency Department Patients With Suspected Infection. Ann Emerg Med 2006; 48: 583-90. Link
  4. Cecconi M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815. Link
  5. del Portal DA, et al. Emergency department lactate is associated with mortality in older adults admitted with and without infections. Acad Emerg Med. 2010;17(3):260-8. Link
  6. Seymour CW, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762-74. Link
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3 Commenti

  1. Mauro Cardillo

    Ciao Paolo, complimenti per l’articolo davvero chiaro. Hai reso accessibile a molti un lavoro davvero complesso che per capire ho dovuto leggere 10 volte e studiarmi 4-5 pubblicazioni FOAM americane sull’argomento.
    La cosa che mi rende contento da questo SEPSI III è che finalmente quando diciamo che il paziente ha una SEPSI parliamo di un paziente con una certa criticità. Secondo la definizione degli anni 90 una ragazzina di 18 anni con cistite, 38.5°C e 100 bpm era in SEPSI. Almeno ora quando diciamo SEPSI parliamo di tachipnea, obnubilamento del sensorio ed ipotensione.
    Ti consiglio la lettura di questo post
    http://emcrit.org/pulmcrit/problems-sepsis-3-definition/
    Al punto IV sottolineano come il qSOFA abbia migliorato la specificità (84%) a discapito della sensibilità (55%) da cui derivano un LR+ 3,4 ed LR- di 0.5 (!!!) davvero troppo poco per poter decidere il destino di una persona. Questo da forza al tuo discorso di trattare con aggressività tutti i settici, a prescindere dal qSOFA score

    1. Paolo Balzaretti

      Grazie per i complimenti.
      La considerazione che riporti è dettata da più che altro da buon senso: è difficile pensare di dimettere pazienti con sospetta infezione e alterazione dello stato di coscienza oppure tachipnea.
      Per quanto riguarda il post che mi consigli, l’ho letto ma non mi è piaciuto molto. Ha un atteggiamento eccessivamente critico, non giustificato dai dati a nostra disposizione. In particolare il punto che citi si basa si basa su valori di sensibilità e specificità che sinceramente non sono stati forniti dagli Autori e non ho capito come siano stati calcolati. Per altro verso il qSOFA HA EFFETTIVAMENTE un performance migliore del sistema SIRS (le due AUROC sono differenti in modo statisticamente significativo). Inoltre, la mortalità a breve termine dei pazienti con 0-1 punti qSOFA non è superiore al 5%.
      Detto questo, queste definizioni rappresentano solo un’ipotesi di lavoro e necessitano di ulteriore valutazione

  2. Mauro Cardillo

    Grazie della bella risposta Paolo.
    I dati di sensibilità e specificità del qSOFA dovrebbero essere nei supplementi 3 e 4 di “assessment etc”, ne fanno un fugace accenno nel testo… purtroppo non ho accesso da casa

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