25
Nov
2019
11

Setting ecografico nei traumi minori: Ortho POCUS !

In questo post vi proporrò un setting ecografico per i traumi minori : Ortho POCUS! Già avevo accennato qualcosa in un pregresso post su “Lussazione di spalla: una visione ecografica“.

Utilizzare POCUS (Point of care Ultrasound) nei traumi minori è un ritorno alle origini, perchè è nata proprio con il protocollo FAST del paziente con trauma maggiore. Quindi utilizzo della sonda non più dal radiologo ma bedside da una altro specialista.

Può un obiettività ecografica bedside essere utile nei pazienti con traumi minori? Gli esempi che vi proporrò sono i traumi più frequenti e comuni, ma il suo utilizzo si può estendere ad ogni segmento osseo.

In questa prima parte del post analizzeremo il paziente con sospetta frattura di femore in particolare anca. L’idea di scrivere qualcosa a riguardo nasce anche dalla rilettura del post ” Femore non mi fai più male ” sul blocco eco-guidato del compartimento della fascia iliaca .

Tecnica per insonazione dell’anca

Per studiare ecograficamente un trauma dell’anca bedside si utilizzerà solitamente una sonda Convex 3-8 MHz e quindi se disponibile il setting muscoloscheletrico (MSK).

Fondamentali per posizionare la sonda sono riconoscere i reperi anatomici ossei quali : spina iliaca antero-superiore, tubercolo pubico e grande tuberosità trocantere.

Quello che andremo a valutare sono la testa, collo del femore e la regione trocanterica. Il paziente sarà in posizione supina, anca e ginocchio in estensione e piede in posizione neutra o lievemente extraruotato.

La sonda sarà quindi prima posta longitudinalmente, con il marker rivolto cranialmente, sulla faccia anteriore della coscia (sotto punto medio tra spina iliaca anterosuperiore e tubercolo pubico ). Cerchiamo la finestra ottimale: basculando, ruotando e traslando la sonda in modo tale da orientarsi parallela all’asse maggiore del collo del femore, con il marker rivolto in alto; in questo modo verranno visualizzati l’acetabolo, la testa del femore, il collo del femore e la capsula articolare. Ricordiamo di identificare bene quella linea iperecogena netta che rappresenta la corticale.

La sonda quindi si sposterà longitudinalmente e lateralmente nella seconda scansione ponendoci sotto la tuberosità del grande trocantere. In questa scansione si andrà a valutare la corticale femorale della diafisi prossimale per poi risalire seguendo il profilo della corticale del femore fino a raggiungere il grande trocantere.

Setting ecografico nei traumi minori scansione longitudinale anteriore

Quindi 2 scansioni: la prima anteriore e la seconda laterale. Nella scansione laterale la posizione ideale del paziente dovrebbe essere sul fianco , cuscino tra le gambe ed arto esaminato in lieve flessione.

Setting ecografico nei traumi minori scansione longitudinale laterale

Ecco un video didattico che mostra come eseguire un esame ecografico dell’anca.

How to: Hip Ultrasound Exam

Quali sono i segni di frattura? cercheremo irregolarità ed interruzione della linea iperecogena della corticale; ricercheremo anche segni indiretti quindi eventuali ematomi e versamenti intraarticolari (ecco i vantaggi del suono rispetto al “semplice” Rx !).

Setting ecografico nei traumi minori: Ortho POCUS

Casi clinici

Paziente 70enne che scivola accidentalmente a casa inciampando sul tappeto, viene aiutata dal marito a sollevarsi ma zoppica e lamenta dolore anca sin. Non tutte le fratture del femore sono arto accorciato ed extraruotato! Arriva in PS, c’è una grande attesa e la radiologia è in tilt, obiettività clinica e dolore sono sospetti per una frattura, dobbiamo aspettare la tradizionale lastra? Vi ricordo che nel 2019 al nostro esame obiettivo dovremmo aggiungere sempre il V pilastro: INSONAZIONE! Paziente supina, identifichiamo i reperi spina iliaca antero-superiore e tubercolo pubico e posizioniamo la nostra sonda convex longitudinalmente sulla faccia laterale della coscia e poi eseguiamo la 2° scansione laterale…

Mario 87 anni arriva in spinale non è un politrauma ma è semplicemente scivolato con il suo deambulatore e la badante non riusciva a sollevarlo e chiamava il 118 . Le consegne al Triage sono arto accorciato ed extraruotato. In visita ci sono 2 politraumi e una sospetta SCA, ma il silenzio assordante di Mario che mostra una grave sofferenza non sfugge all’occhio attento dell’infermiere di triage. Non ho necessità di fare un NRS il silenzio equivale ad un dolore 9-10. Presi i parametri, inizio con boli titolati di morfina e Mario inizia a parlarmi. L’arto segnalato non sembra accorciato ma è un pò extraruotato in attesa di Rx, insoniamolo!

Pochi minuti ed abbiamo già una diagnosi bedside veloce che non sostituirà (ancora per il momento) la vecchia radiografia, ma permetterà di ottimizzare i tempi di gestione e quindi una pronta ed adeguata terapia (ricordiamo l’utile blocco ecoguidato !). Altri vantaggi sono: la satisfaction del paziente e la possibilità di richiedere un esame Rx segnalando anche la nostra obiettività POCUS. E’ estremamente vantaggioso richiedere un Rx descrivendo un’accurata obiettività clinica, si perchè POCUS è proprio un obiettività clinica!

Accuratezza di POCUS nella frattura di femore?

Ad oggi è disponibile in letteratura un solo studio ( J Ultrasound Med. 2009 Nov;28(11):1447-52. ), in pazienti con fratture occulte all’esame Rx e quindi un confronto accuratezza ecografica con la RMN che rappresenta il gold standard (100% sensibilità e 100% specificità). I risultati hanno dimostrato che l’ecografia aveva una sensibilità del 100% ma una bassa specificità del 65%. I limiti di questo studio sono tanti, tra i primi il piccolo numero dei pazienti arruolati solo 30. C’è da dire però che un obiettività sonografica negativa (compresi assenza di segni indiretti quali versamenti, ematoma o edemi) poneva indicazioni ad sicuro un rule out per fratture.

Altro lavoro in letteratura descritto però come Case Report è quello pubblicato sul JEM nel 2015 “Diagnosis of an Occult Hip Fracture by Point-of-Care Ultrasound” di Roberto Medero Colon et al.

Setting ecografico nei traumi minori: Medero

Conclusioni

Nella quoditianità lavorativa di un PS i pazienti con sospetta frattura di femore spesso stazionano in attesa di eseguire una radiografia, purtroppo anche in tavola spinale. Ritardare la terapia del dolore in attesa di una diagnosi è scorretto e comporta anche un peggioramento dello status del paziente geriatrico fragile.

POCUS non è la panacea per tutti i mali ma può essere un tool VANTAGGIOSO da aggiungere al proprio esame obiettivo. Provare un setting ecografico nei traumi minori potrebbe essere stimolante ed interessante, che ne dite? Le vostre impressioni ed esperienze?

Stay tuned…

Vi aspetto nella prossima seconda parte di ORTHO POCUS: setting ecografico nei traumi minori, dove vi descriverò le potenzialità del suono nella diagnosi e trattamento delle fratture distali dell’arto superiore …

11

Potresti anche essere interessato a

Ortho POCUS
ORTHO POCUS parte 2
ACUTE ABDOMEN
ACUTE ABDOMEN: un nuovo protocollo POCUS
POCUS e valutazione del contenuto gastrico
Crederci sempre arrendersi mai – 2

Lascia un commento

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

EMPills newsletter
Leggi gli ultimi post pubblicati sul blog
Rispettiamo la tua privacy