sabato 6 Marzo 2021

Shock anafilattico, adrenalina e…infarto

Marcella è una donna  di 45 anni cui è stata recentemente diagnostica un’uveite; nel sospetto di una sarcoidosi le è stata prescritta una TAC con mezzo di contrasto.

Compilando il foglio di consenso e parlando con il radiologo prima dell’esame si dimentica però di quella stupida e fugace orticaria che era comparsa dopo aver fatto un’iniezione di Plasil molti anni addietro. Inizia l’esame, passa pochissimo e si sente male, fa appena in tempo ad alzare una mano, poi il buio.I soccorsi sono immediati, ma le condizioni sono subito gravi. Marcella viene sottoposta a manovre di rianimazione cardiopolmonare e per fortuna riguadagna polso e coscienza nell’arco di un minuto, ed in queste condizioni di relativa stabilità viene accompagnata in pronto soccorso.

l medico che ha assistito la paziente informa il collega del DEA che al suo arrivo la paziente aveva polso ma era in shock ed era stato praticato prima 0,5 mg di adrenalina im; poi, vista la scarsa risposta, ancora 0,5 mg con una diluizione 1 a 10.000, oltre ovviamente a dosi generose di cortisone.

Marcella sta meglio. la pressione si è normalizzata e vengono eseguiti ECG ed ematici.

Di lì a poco arrivano i risultati; tra questi spicca un aumento dei livelli della troponina. Marcella ripete il tracciato che risulta immodificato.

Cosa si fa in questi casi? Si richiede una seconda valutazione della troponina…
Ma è possibile che lo shock anafilattico possa essere causa di infarto e se si, sono i farmaci utilizzati come l’adrenalina a esserne in qualche modo responsabili e con quale meccanismo?

E’ stato recentemente pubblicato su The American Journal of Emergency Medicine un case report su questo argomento: Epinephrine-induced myocardial infarction in severe anaphylaxis: is nonselective β-blockade a contributory factor?

Il caso riportato dagli autori assomiglia molto a quello di Marcella. In entrambe le situazioni si trattava di donne con poco più di 40 anni, prive di importanti fattori di rischio cardiovascolare. Due le differenze rilevanti:
– l’allergene costituito da un antibiotico, la flucloxacillina
– una precedente terapia con beta-bloccanti ( propranololo)

E’ proprio a questo trattamento che gli autori  ritengono debba imputarsi la genesi dell’infarto, poichè vengono lasciati attivi solo i recettori alfa adrenergici in grado di determinare uno spasmo coronarico; questo infatti viene ritenuto dai più la causa di tale  raro evento avverso.

L’associazione tra anafilassi e infarto è conosciuta da tempo ed è nota con l’eponimo di Kounis Syndrome  di cui si riconoscono due forme:
– con coronarie sane e causato dal vasospasmo
– con coronarie malate e conseguente a rottura di una placca aterosclerotica.

L’esatto meccanismo fisiopatologico non è noto, ma lo spasmo arterioso sembrerebbe essere secondario a uno stimolo sull’endotelio da parte di alcuni mediatori liberati nella reazione allergica quali serotonina, istamina, endotelina , angiotensina II.

La diagnosi ovviamente prevede l’identificazione di un evento scatenante e la terapia si fonda essenzialmente sull’uso degli steroidi.

L’adrenalina potrebbe essere essa stessa uno dei mediatori di questo tipo di reazione, vista anche l’analogia che molti hanno evidenziato tra la sindrome di Kounis e quella di Takotsoubo. Diversi report inoltre hanno messo in relazione questo raro evento avverso con la somministrazione del farmaco durante il trattamento di una reazione allergica grave.

– Epinephrine-induced myocardial infarction in a patient with angiographically normal coronary arteries. Am Herat J 1986
– Acute myocardial infarction after administration of low-dose intravenous epinephrine for anaphylaxis. CJEM 2006

Elemento critico quindi sembrerebbe essere il trattamento delle reazioni allergiche gravi con adrenalina, ma qual è il modo migliore di somministrarlo ed esistono evidenze della sua efficacia?

Sono state recentemente aggiornate le linee guida inglesi su questo tema: Emergency treatment of anaphylactic reactions Guidelines for healthcare providers Working Group of the Resuscitation Council (UK)  vediamo cosa dicono in proposito

La prima osservazione è che ovviamente sebbene non ci siano studi randomizzati, l’anedottica è talmente forte a favore dell’adrenalina che questo trattamento risulta cruciale in ogni reazione allergica grave.

E’ bene ricordare che nella maggior parte dei casi questo farmaco deve essere somministrato per via intramuscolare, lasciando l’uso della via endovenosa solo a personale particolarmente esperto in questo tipo di trattamento.
Queste le dosi consigliate per la via intramuscolare
– Adulti e ragazzi  con più di 12 anni:: 500 microgrammi (0,5 ml)
– Bambini tra 6 e 12 anni : 300 microgrammi (0,3ml)
– Bambini con meno di 6 anni  150 microgrammi (0,15 ml)

La via endovenosa, qualora impiegata, oltre all’uso da parte di personale con esperienza di questo tipo di trattamento, richiede un dosaggio dieci volte inferiore, una diluizione di 1:10000 rispetto a quello standard delle fiale di 1:1000. E’ bene quindi diluire la fiala da 1mg/ ml di adrenalina in venti cc di soluzione fisiologica e somministrarne nell’adulto 1 ml;   diverse diluizioni adeguate al peso  vanno considerate nei bambini, queste infatti le dosi consigliate
– Adulti 50 microgrammi
– Bambini 1 microgrammo/kg

Da quanto sopra, risulta evidente il rischio di somministrazione nella via endovenosa di dosi eccessive e potenzialmente pericolose di adrenalina, anche vista la maggior dimestichezza degli operatori con l’uso di adrenalina alla diluizione standard di 1:1000; di qui la raccomandazione di preferire la via intramuscolare.

Queste in breve le altre raccomandazioni delle linee guida anglosassoni:
Bolo di liquidi
– Somministrare  negli adulti 500- 1000 cc di cristalloidi in infusione rapida, 20 ml/kg nei bambini.
Non vi è nessun motivo di preferire ai cristalloidi i colloidi, anzi questi andrebbero interrotti se la reazione allergica fosse avvenuta in pazienti con in corso questo trattamento, essendo essi stessi una potenziale causa di allergia

Antistaminici e steroidi rappresentano la seconda linea di trattamento. Queste le dosi consigliate da somministrare per via intramuscolare o endovenosa lenta:
Clorfenamina            Idrocortisone
Adulti o ragazzi > 12 anni               10 mg                        200 mg
Ragazzi tra 6 e 12 anni                     5 mg                        100 mg
Bambini tra 6 mesi e 6 anni           2,5 mg                         50 mg
Bambini < 6 mesi                         250 mcg/kg                    25 mg

Non vi sono evidenze che supportino l’uso routinario degli antistaminici- H2 (ranitidina e cimetidina) nelle fasi iniziali del trattamento delle reazione allergiche gravi

Ma torniamo a Marcella. Le sue condizioni sono rapidamente migliorate e , nonostante il lieve movimento della troponina, sentito anche il parere del cardiologo, non è stata sottoposta ad esame angiografico. Anche l’ecocardiogramma e l’ECG seriati erano infatti risultati da questo punto di vista confortanti.

Dopo 48 ore di osservazione è stata quindi dimessa con l’indicazione a proseguire per qualche giorno ancora la terapia con con cortisone e antistaminici e a sottoporsi a una successiva valutazione allergologica.

Considerazioni finali
Ancora una volta emerge fortemente  l’idea che usare i test in modo acritico può non solo non essere di aiuto ma fuorviante.

Richiedere il dosaggio della troponina in una paziente con un elettrocardiogramma normale, asintomatica per dolore toracico e sottoposta per giunta, anche se per breve tempo, a una rianimazione cardiopolmonare, personalmente credo che possa solo “metterci nei guai”, ponendoci nella condizione di trovarsi davanti a un test difficile da interpretare.

Non meno importante considerare non solo un uso molto cauto dell’adrenalina per via endovenosa, ma anche la necessità di preferire i cristalloidi ai colloidi e di dosi non eccessive di steroidi; con buona pace dei colleghi intensivisti…

Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

6 Commenti

  1. Caso clinico, come sempre, veramente interessante e paradigmatico!
    Mi permetto di citarne uno personale dove IMA e anafilassi sembravano “solidarizzare” e mi avvitavano in un ragionamento diagnostico differenziale senza apparenti vie d’uscita.
    Agricoltore settantenne punto da almeno tre api. Coscienza moderatamente alterata (agitato). Respiro spontaneo. Polsi periferici imprendibili. Dolore toracico tipico. Elettrocardiografo (l’unico disponibile) in crash… (non c’era modo di avere una derivazione decente priva di artefatti). Accessi venosi impossibili. Ho inserito un catetere venoso in femorale e ho pensato (disperatamente lucido): “è in shock per l’anafilassi o ha un IMA in corso di shock anafilattico o ha uno shock cardiogeno? E se fosse anafilassi e gli inietto l’adrenalina, ma c’ha l’IMA?” Non se ne usciva…e il Paziente non poteva non essere correttamente inquadrato… “nell’uovo o nella gallina”, perché pur infondendo cristalloidi e cortisone,ovviamente non migliorava. Finalmente recuperavo un altro elettrocardiografo. Il tracciato non era diagnostico per IMA/SCA. Ho infuso 2-3 cc di Adrenalina 1:10.000 IV con veloce e progressiva stabilizzazione delle funzioni vitali.
    Grazie Carlo per avermi aperto una “finestra” sulla relazione “anafilassi-IMA-adrenalina” (Kounis Syndrome), ma mi auguro di aver “statisticamente” già mangiato il “mezzo pollo”!
    e grazie ancora per l’ospitalità.
    ps: credo che tu intenda 1 mg di Adrenalina 1:1.000 diluita in 10 cc di SN

  2. Docmac,
    grazie del tuo contributo. Certamente la fiala da ricostituire è di 1 mg/ml. Ho pensato a una diluizione con venti cc di fisiologica in modo da somministrane 1 cc pari 50 mcg, ovviamente se diluita in dieci cc sara sufficiente somministrarne 0,5 ml, come suggerito nelle linee guida.

  3. La cosa buffa di questo post è la supposta associazione tra reazione a Plasil (che contiene varie sostanze allergizzanti, tra cui anche il sodio metabisolfito, causa di reazioni allergiche paradosse a betametasone/sodio metabisolfito (bentelan)…non conosco bene, però, la composizione del mdc…nel senso che se un paziente è allergico alle fragole, non per forza non può mangiare le noci…Quanti di noi, a pazienti allergici a penicilline non fanno certo un antiistaminico/cortisone prima di iniettare – che so – un macrolide? In questo caso la paziente è risultata essere evidentemente poliallergica, ma non è sempre così…
    Scusate, il post voleva parlare di altro, ma ho colto l’occasione… 🙂

  4. E’ pensabile un movimento degli enzimi cardiaci in un paziente che ha passato in primis uno shock anafilaatico, poi un arresto cardio-respiratorio ed infine una RCP?

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