Siamo Pronti?

Ripresa

E’ un lunedì’ mattina di metà settembre. Un sole autunnale cerca di far capolino fra le nuvole ricordandoci che può essere ancora estate. Frotte di bambini sorvegliano cancelli chiusi da ormai troppo tempo, attendendo trepidanti la loro apertura, per un ennesimo primo giorno di scuola, uno nuovo ma diverso. Sono i segnali di una Ripartenza. Di una Ripresa. Di un Risveglio con un nuovo profumo nell’aria.

Ottimista, entro in ospedale pieno di positivismo. Sarà il primo paziente della mia giornata lavorativa ad screpolare questa infondata fiducia. Febbre da alcuni giorni, mialgie, astenia ed iporessia. La tac è una sentenza. Il tampone una mera conferma.

La guardo negli occhi mentre le comunico la sentenza, cercando di rimanere umano. Piange e fra le lacrime mi chiede di poter tornare a casa. Esiliata dalle mure amiche, uomini mascherati la trasportano all’ospedale infettivologico. La saluto toccandomi il cuore, come da nuovo regolamento. Lei mi guarda. Sono quegli occhi a riportarmi a sette mesi prima. Nuovo giro, nuova corsa. Si ricomincia.

C’eravamo tanto odiati

Eccolo di di nuovo. Subdolo ed infingardo, ricominci ad occupare la nostra quotidianità, riempire i nostri discorsi ed affogare di nuova la nostra mente. Abbiamo provato ad annegarti nel blu limpido del mare pugliese e poi ad abbandonarti su una alta cima alpina. Qualcuno ha provato anche a rinnegarti. Abbiamo riassaporato sensazioni di privilegi fondamentali, troppo spesso scambiati per scontati. Abbiamo provato a farti sparire chiudendoti in un cassetto dell’anima, come si fa con gli incubi, i sogni traditi ed i vecchi amori. Ma la serratura era troppo fragile per contenerti; ma la realtà è che avevi continuato, in silenzio e nel profondo, a dominare i nostri sonni, la nostra mente ed i nostri cuori. Dall’abisso in cui ti avevamo confinato, pronto a ricompare. In fondo lo sapevamo che ci saremo reincontrati.

I segni ormai sono tangibili. I numeri dei quotidiani bollettini di aggiornamento. Una rapida lettura dei giornali. Le conversazioni nei bar o nelle tisanerie dei diversi reparti ospedalieri che accomunano lo stesso oggetto di discussione. E dalla vera e propria pancia del paese, il vero e proprio indicatore di paure e timori di una nazione. I social network.

Eh si. E’ tornato.

Domande

E ti chiede se questa volta sei preparato. Se tu, o lui, siete diversi. Se le cose che dicevi di avere imparato sono state effettivamente metabolizzate. Dopo tanta confusione primaverile e dopo un silenzio quasi assordante estivo, un rumoroso sussurro, interno ed intimo, ti chiede: “sei pronto?”

E tu nuovamente tremi. Ha paura di avere di nuova paura. E speranzosamente rispondi domandandoti: “E’ cambiato qualcosa?”

Presentazione clinica

Forse lui sembra meno cattivo. O almeno per il momento sembra fare finta di esserlo. La presentazione clinica sembra essersi, a titolo personale ed in modo assolutamente esperenziale, modificata in quadri clinici meno polmonite- ed insufficienza respiratoria- e meno drammatico-centrici. O forse siamo solo noi che lo cerchiamo di più e quindi lo troviamo in quadri clinici meno severi. O magari è la coda della diffusione estiva in classi di età più giovani e con organismi sani e quindi più resistenti alla virulenza del virus.

Temo bisognerà attendere i mesi invernali e gli effetti dell’apertura delle scuole e del rischio della propagazione del contagio alle persone più anziane della società, i suoi veri pilastri, i nonni, per poter valutare la veridicità di questa apparente cambio sintomatologico.

Diagnosi

Non sono cambiate le nostri armi diagnostiche. Clinica, imaging toracico (ecografia, rx e tac) e tampone nasofaringeo.

Non sono cambiati il possibile sussidio della diagnostica per immagini, con tuttavia valori predittivi positivi e negativi che cambiano a seconda della prevalenza della malattia e del suo andamento epidemiologico, e quindi molto diversi attualmente da quelli a cui eravamo abituati in epoca pandemica. E probabilmente ancora differenti da quelli prevedibili nelle prossime settimane.

E’ cambiato, a mio avviso, la ragionevole certezza del coinvolgimento toracico. Mi spiego: a marzo ero certo della sensibilità nella esclusione di patologia di una ecografia toracica negativa. Eccezionali, a mio parere, i falsi negativi. Attualmente non sono più sicuro di tale assioma, probabilmente anche in virtù di una modifica della prevalenza della patologia e forse della sua virulenza.

Non è cambiata l’accuratezza del tampone nasofaringeo. Mai stato gold standard, continua a peccare (poco) di specificità e (troppo) di sensibilità. Ci siamo addormentati con un test imperfetto e ci svegliamo con un test ugualmente difettoso e troppo lento in previsione di un lungo e rigido inverno. I test “rapidi” potranno agevolare la gestione dei pazienti che in ospedale si presentano per motivi diversi dalla patologia virale e con una probabilità pre-test bassa, per sveltire l’accesso a reparti covid-free. La sierologia non ci aiuterà nella gestione emergenziale dei nostri pazienti. Attendiamo con trepidazione un test salivare che possa migliorare la accuratezza e superare le difficoltà di un campionamento nasofaringeo che nonostante i mesi trascorsi appare ancora troppo fallace e troppo variabile per renderlo gold standard.

Prognosi

Ci siamo addormentati con un score ipotetico – il COVID-GRAM Score. 10 item ed una classificazione in classi a basso, medio ed alto rischio, sicuramente perfettibile.

Adesso Abbiamo un arma in più. Il quick COVID-19 Severity Index (qCSI) .

Il qCSI è, per il covid-19, ciò che il quick-SOFA è per lo shock settico. Tre semplici variabili di evidente buon senso (FR, satO2 e flusso di ossigenoterapia) che ci forniscono in modo semplice uno screening rapido ed a mio parere efficace per poter predire chi svilupperà in 24 ore una insufficienza respiratoria severa (pazienti a rischio qCSI > 3). Semplice al limite del banale. Ma forse e spesso è la semplicità a fare grandi le cose.

Terapia

Ci siamo addormentati non sapendo cosa somministrare, almeno per avere la sensazione di fare qualcosa; ci siamo svegliati continuando ad ignorarlo. Sappiamo meglio, forse, cosa non fare: non colchicina, non azitromicina, non lopinavir/ritornavir, non darunavir. Abbiamo delle ipotesi su cosa fare: si eparina anche se non sappiamo esattamente quanto e come, verosimilmente si plasma iperimmune, probabilmente remdesevir e steroide se le cose non stanno andando bene. Farmaci immunomodulatori? Boh.

Ossigenoterapia

Forse abbiamo capito meglio come ossigenarli. Pronarli di più e meglio, più HFNC e meno PEEP a valori assurdi, se possibile.

Ospedale ed il territorio

Mi guardo intorno. Muri sono stati eretti, percorsi sono stati creati, depuratori e ricircolo dell’aria sono stati posizionati. La pandemia ha lasciato una enorme cicatrice visibile nei dettagli, in ogni angolo di un qualsiasi pronto soccorso e di un qualunque reparto. In ospedale si convive con il covid, convivenza che si cerca di rendere il più “serena” possibile.

L’ospedale è cambiato sicuramente, nella sua fisionomia ed ancora di più nella consapevolezza di una malattia e di una protezione inter ed intradividuale e nella sua sorveglianza periodica tramite tamponi. Proteggi te per proteggere gli altri.

Non so tuttavia se è pronto ad affrontare l’ondata di una “combo” SARSCoV-2 e virus stagione influenzale, associata al normale afflusso di pazienti che purtroppo si ammaleranno delle decine di migliaia di altre patologie che non potranno e non dovranno nascondersi come hanno “gentilmente” ma “pericolosamente” fatto nel periodo buio della scorsa primavera.

Non so se è pronto il territorio a muoversi con tempismo ed uniformità. A permettere che le vite sociali di pazienti e cittadini vadano avanti con e nonostante quarantene forzate che devono essere utilizzate e, spero, rispettate, senza lasciare nessuno di noi indietro.

Fantastico sulle fantomatiche USCA, immaginadole come i fieri ed trasformers. Ma ironia e fantasia a parte, realmente a che punto siamo? Siamo tutti Cesena?

E noi?

Mi guardo intorno e forse scopro di avere meno paura.

Meno paura perchè abbiamo attraversato la prima parte della tempesta e ne siamo usciti. Purtroppo non tutti, sicuramente diversi. Sicuramente migliori, ma solo a costo di comprenderlo davvero.

Meno paura perchè in quella tempesta mi hanno stretto le dita tremolanti molte mani. Quelle di Silvia, Agnese, Cristina, Marta, Verdiana, Ilaria, Daniele, Cinzia, Carlotta, Sofia, Debora, Serena, Jessica, Marco, Mimosa, Francesca, Stefania, Elisabetta, Giuppy, Ileana, Riccardo, Andrea, Tiziano, Marzia, Federico, Federica, Chiara, Noemi, Desireè, Daniela, Valeria, Laura,Claudia, Sabina, Rosanna, Ana, Alessandro, Amanda, Sara, Nadia, Franco, Rebecca, Monica, Dario, Marida, Michela, Erminia, Lara, Martina, Simone, Antonietta. Mi hanno sorretto, guidato, accompagnato, spinto ed abbracciato, a seconda di ciò di cui avevo bisogno.

Sudato, stanco, puzzolente finisco il turno e mi svesto, togliendomi ordinatamente e meticolosamente i DPI, ormai miei amici. Disinfezione, pulizia, doccia ed esco per tornare a casa. Il sole primaverile ha lasciato spazio e tempo ad un cielo ancora ricco di stelle. La paura alla sensazione di poter fare di nuovo del bene.

Domani si ricomincerà da capo. Una goccia nel mare per qualcuno, una fatica di Sisifo per altri. Io preferisco considerarlo Il segnale di una ripartenza. Di una vita che anche se diversa può essere addirittura migliore perchè più consapevole. Perchè, in fondo, forse l’unica cosa che è cambiata, siamo Noi. In meglio, mi auguro. Ed è questo che possiamo sussurrare o urlare al covid-19 quando lo reincontreremo: di averci fatto riscoprire il lato migliore di noi stessi.

Bibliografia

1. Haimovich A et al. “Development and validation of the quick COVID-19 severity index (qCSI): a prognostic tool for early decompensation”. Ann Emerg Med 2020. 
2. Spinner CD et al. “Effect of Remdesivir vs Standard Care on Clinical Status at 11 Days in Patients With Moderate COVID-19: A Randomized Clinical Trial”. JAMA 2020.
3. McCreary EK et al. “Efficacy of Remdesivir in COVID-19”. JAMA 2020.
4. Goldman JD et al. “Remdesivir for 5 or 10 Days in Patients with Severe COVID-19”. NEJM 2020.
5. Wang Y et al. “Remdesivir in Adults with Severe COVID-19: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicentre Trial”. Lancet 2020.
6. Beigel JH et al. Remdesivir for the Treatment of COVID-19 – Preliminary Report. NEJM 2020.
7. Horby P et al. “Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 – Preliminary Report”. NEJM 2020.