Luisa, hai i capelli rossi da sempre, ma mai quel mal di testa e quella voglia di strapparseli, quei capelli. Mal di testa strano, localizzato dietro l’occhio sinistro, persistente nonostante una massiccia dose di terapia analgesica ed antinfiammatoria. Ogni giorno era lì, pronto a far capolino ed a tenerle compagnia. Ormai da sette giorni. Per lo sfinimento, Luisa, l’ottavo giorno, arriva da me a chiedere aiuto. Ed una risposta.
Quel mattino
È un venerdì mattina quando conosco Luisa. L’obiettività clinica neurologica è silente, mi tranquillizza, ma la cefalea è anomala, insidiosa, non francamente inquadrabile in nessuna delle cefalee primarie. Da qualche mese Luisa ha iniziato una terapia anticoncezionale locale medicata.
Il nemico da escludere
Capisco che i nemici da escludere siano tanti, ma uno in prima istanza. Mi appare subito scritto in caratteri cubitali nella mia mente. Sarà la giovane età, sarà il sesso femminile, sarà quella ragazza a cui non l’avevo diagnosticata, a cui ancora oggi vorrei chiedere scusa. La trombosi dei seni venosi cerebrali (CVST – Cerebral Venous Sinus Thrombosis).
Mi porto due convinzioni dentro, maturate dalla mia esperienza clinica o forse da alcune credenze che ritengo verità.
- La terapia estroprogenistica locale non rappresenta un fattore di rischio.
- La negatività di un D-dimero mi permetterà l’esclusione completa e sicura di tale condizione patologica.
Il sempre odiato
Seleziono il D-dimero fra l’elenco degli esami richiedibili, chiudo gli occhi e schiaccio invio.
Aspetto il suo referto in un misto di ansia, timore, trepidazione, angoscia e curiosità.
Gratifico il D-dimero con una preghiera veloce e dimetto Luisa senza una diagnosi ma con la ritenuta sicura esclusione di alcune.
Ma è davvero così? Ho davvero escluso con certezza la trombosi dei seni venosi?
La risposta è semplice: NO
Un D-dimero negativo non esclude con certezza la trombosi dei seni venosi cerebrali (CVST), ma ha un elevato valore predittivo negativo in pazienti selezionati a basso rischio.
Le linee guida ESO suggeriscono di misurare il D-dimero prima della neuroimaging nei pazienti con sospetta CVST, eccetto nei pazienti con cefalea isolata e durata prolungata dei sintomi (>1 settimana), dove il test è meno affidabile.
Quando quindi non fare affidamento al D-dimero?
Fattori associati a D-dimero falsamente negativo:
- Durata sintomi >7 giorni: i livelli si normalizzano in 1–3 settimane
- Cefalea isolata senza deficit neurologico
- Seno singolo coinvolto (trombosi limitata): nei pz con 1 solo seno, falsi negativi fino al 54%
Attenzione: in corso di Gravidanza/puerperio/contraccettivi orali il d-dimero può risultare basalmente elevato e quindi non essere affidabile per una possibile diagnosi di esclusione.
Approccio clinico pratico: score + D-dimero
Uno studio prospettico multicentrico del 2020 propone un approccio combinato:
- Score clinico CVST (seizure, trombofilia nota, contraccettivi, durata >6 gg, “worst headache ever”, deficit focale)
- Soglia D-dimero >500 µg/L
| Fattori di Rischio | Peso |
|---|---|
| Crisi epilettica all’esordio/presentazione | 4 |
| Trombofilia nota | 4 |
| Contraccezione orale (estroprogestinica) | 2 |
| Durata sintomi >6 giorni | 2 |
| Worst headache ever | 1 |
| Deficit neurologico focale | 1 |
| Score 0-2 Score 3-5 Score 6-12 | Probabilità Bassa Probabilità Intermedia Probabilità Alta |
Nessun paziente aveva una CVST se presentava una bassa probabilità (score 0–2 punti) ed un D-dimero <500 µg/L (NPV 100%).
Quindi: uno score clinico basso ed un didimero minore di 500 permettono di escludere la CVT con certezza.
E Luisa?
| Fattori di Rischio | Luisa |
|---|---|
| Crisi epilettica all’esordio/presentazione | 0 |
| Trombofilia nota | 0 |
| Contraccezione orale (estroprogestinica) | ? |
| Durata sintomi >6 giorni | 2 |
| Worst headache ever | 0 |
| Deficit neurologico focale | 0 |
| Score Totale | 2+ 2? |
Lo score totale e la conseguente probabilità a priori cambiano in base alla considerazione della contraccezione “locale”. In sintesi: quest’ultima rappresenta comunque un fattore di rischio per la trombosi venosa?
Qui la letteratura è complessa e fuorviante.
Il position/scientific statement AHA 2024 sulla gestione della trombosi venosa cerebrale include la “oral contraception and hormonal therapies (primarily estrogen-based formulations)” tra i principali fattori predisponenti e riporta un aumento dell’OR fino a 8 volte.
Io che sono una persona semplice senza cercare di essere un semplicista riassumerei così: anche le contraccezione “locali” non orali (cerotto / anello) possono aumentare il rischio di CVT se contenenti estogreni.
| Score totale di Luisa | 4 |
Ma Luisa non lo sa e sta bene lo stesso.
Bibliografia
- Ferro JM et al. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis – endorsed by the European Academy of Neurology. Eur J Neurol . 2017 Oct;24(10):1203-1213 link
- Heldner MR et al “Prediction of cerebral venous thrombosis with a new clinical score and D-dimer levels. Neurology . 2020 Aug 18;95(7):e898-e909. link
- Saposnik G et al. “Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Scientific Statement From the American Heart Association”. Stroke. 2024 Mar;55(3):e77-e90 link
