Lo studio PESIT
Certamente molti di voi si ricorderanno della grande eco suscitata alcuni anni fa dallo studio PESIT pubblicato sul New England.
Lo studio aveva l’obiettivo di valutare la prevalenza di embolia polmonare tra i pazienti ospedalizzati per sincope che risultò piuttosto elevata.
I risultati dello studio suscitarono non poche perplessità tra i medici di emergenza compresi noi. – link
Un nuovo studio
E’ stato pubblicato su Annals Of Emergency Medicine un nuovo studio le cui conclusioni sembrano andare in direzione del tutto opposta
Un argomento troppo interessante per non stimolare un commento da parte del nostro amico controcorrente
Maverick
Ero un giovane specializzando a inizio secolo quando assistevo ad animate discussioni tra colleghi esperti sulla relazione causale TEP-sincope, sulla reale incidenza della TEP tra i pazienti che si presentano in PS con sincope, sull’utilità del d-dimero nel percorso diagnostico della sincope.
Passati più di 15 anni le discussioni sul tema animano ancora il dibattito tra colleghi e nel mondo accademico.
Nell’autunno 2016 un gruppo di ricerca con base a Padova pubblicò -indovinate un po’ dove?- su NEJM i risultati dello studio PESIT condotto su una popolazione giunta in PS per sincope.
Gli autori concludono, traduco testualmente: una embolia polmonare è stata identificata in un paziente ogni sei tra quelli ricoverati per sincope. Questo studio ha indotto a concludere che la probabilità di TEP nei pazienti che si presentano in PS per sincope è piuttosto alta e vada quindi esclusa in tutti i pazienti.
Ergo: fai a tutti il d-dimero e la TC torace per tutti coloro che lo hanno positivo. Preparatevi al sorriso compiaciuto dei colleghi radiologi…
O no.
Nello studio citato sono stati arruolati 2584 pazienti in PS per sincope ma le indagini volte a diagnosticare la TEP sono state effettuate solo nel 560 pazienti ricoverati in reparto. Se consideriamo tutti i pazienti arruolati al denominatore la percentuale di TEP passa dal 18% al 3,8%…una bella differenza.
Tuttavia il tarlo del dubbio ci ha invaso; 1 su 6 potrebbe avere la TEP, se mi perdo la diagnosi? E se il paziente poi muore?
Nel dubbio d-dimero e TC torace allora. Parliamo con il compiaciuto e sorridente radiologo di turno.
Ma cosa gli diciamo?
È stato pubblicato a gennaio 2019 su Annals of Emergency Medicine un articolo dal titolo: “Prevalence of pulmonary embolism among Emergency Department patients with syncope: a multicenter prospective cohort study.
Gli autori hanno scandagliato il database di due ampie casistiche di pazienti con sincope in PS USA e canadesi.
Dei 9091 pazienti presi in considerazione 56 hanno avuto una diagnosi di TEP, pari allo 0,6%.
Lo studio è stato condotto con l’esplicito fine di verificare la prevalenza di TEP in pazienti con sincope in PS, partendo proprio dai dati dirompenti dello studio PESIT.
Nella marea -molto interessanti peraltro- di analisi effettuate si evince che anche nella peggiore e altamente improbabile delle ipotesi la prevalenza di TEP in questa coorte non supererebbe il 4,1%.
Una prevalenza sorprendentemente simile a quella derivata dallo studio PESIT se prendiamo in considerazione tutti i pazienti giunti per sincope in PS.
Ecco, forse: d-dimero non a tutte le sincopi, TC nemmeno. E addio alla piacevole conversazione con il radiologo di turno. Controcorrente.
Maverick
ciao!
concordo pienamente con Maverick.
considerare solo i pazienti ospedalizzati per sincope crea inevitabilmente un grosso bias di selezione (nel dea in cui ho lavorato le sincopi che ricoveravamo erano una piccola percentuale del totale).
i dati di questo secondo lavoro mi sembrano nettamente più realistici.
Questa la risposta di Maverick:
Chiara, grazie del tuo commento. Il bias di selezione è certamente un fattore limitante la validità dell’articolo. Cui credo si possa aggiungere il reale valore di tutte queste diagnosi di TEP: Per quanto nella discussione ci sia chiara l’intenzione di dimostrarne la rilevanza clinica, gli autori fanno riferimento alla sede dell’occlusione, mancando esiti clinici più robusti (es: mortalità, morbilità) direttamente correlati alla diagnosi e al sintomo di presentazione. Di fatto manca qualsiasi indicazione che la diagnosi di TEP correli con la perdita di coscienza. L’affanno a diagnosticare la TEP deriva, almeno in parte, dal riflesso condizionato imposto a chi ha i capelli grigi dallo studio dei sacri testi che riportavano tassi di mortalità del 50%. E non di rado la diagnosi avveniva sul tavolo autoptico. Da qualche anno il tema delle diagnosi non necessarie occupa il dibattito clinico ed accademico. Ti segnalo, se già non lo conosci questo sito – https://bit.ly/2VHqzeH – in cui la TEP ha un suo capitolo https://bit.ly/2IWKODK
Ma il PESIT ha avuto dei revisori? O è stato pubblicato senza essere letto? Chiunque sia stato tre giorni (di passaggio) in PS sa che l’EP è una causa rara di sincope!!!
Ciao Mauro questo il commento di Maverick:
Caro Mauro, chi ha concepito, coordinato, condotto e scritto l’articolo come primo autore non ha trascorso probabilmente un solo minuto in vita sua in PS come medico. Lo si deduce dal curriculum vitae facilmente reperibile in rete. E per una serie di ragioni a me pare evidente che il conflitto di interesse abbia giocato un ruolo molto importante nell’accecare l’editor e i reviewers.
Credo che parlare di sincope in questo contesto sia un pò generico. Bisogna valutare ovviamente la sintomatologia post-sincopale (il pz è tachicardico, fibrillante, polipnoico?) oltre, ovviamente, ad ECG ed EGA. Nella mia esperienza, i pochi casi di EP esorditi con sincope erano pazienti che presentavano fibrillazione atriale parossistica (altra modalità atipica di esordio di una TEP). Sarei abbastanza tranquillo se la sincope è chiaramente situazionale o vaso-vagale e se il pz non appare dispnoico e presenta ritmo sinusale con FC nei limiti.