14
Nov
2018
31

SINCOPE IN DEA: Linee Guida ESC 2018

Durante gli anni di specializzazione in Medicina Interna innumerevoli sono stati i ricoveri provenienti dal PS per sincope di origine incerta.

A distanza di anni, ritrovandomi dall’altra parte della barricata, ho dovuto chiedermi più volte di fronte all’ennesimo paziente che accedeva per perdita di coscienza: “lo ricovero? lo dimetto? resta in osservazione? quale percorso in PS?”

A queste domande ha provato a dare una risposta l’ESC che ha pubblicato a Marzo di quest’anno le nuove linee guida sulla sincope (le ultime risalivano al 2009), focalizzando l’attenzione sulla gestione in area di emergenza.

alt
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29562304

DEFINIZIONI

Con il termine sincope si definisce una transitoria perdita di coscienza (TLOC: transient loss of consciousness) secondaria ad ipoperfusione cerebrale, caratterizzata da rapido inizio, breve durata e completa risoluzione spontanea.

TLOC definisce uno stato di reale o apparente perdita di coscienza caratterizzato da amnesia dell’evento, controllo motorio anomalo, mancata responsività e breve durata. Le TLOC si distinguono in post traumatiche e non traumatiche.

Con il termine presincope si indicano i segni e i sintomi che precedono la perdita di coscienza.

FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAZIONE SINCOPE E TLOC

  • Sincope

Il meccanismo fisiopatologico centrale che determina la sincope è la riduzione della pressione arteriosa sistemica e la conseguente ipoperfusione cerebrale, infatti un’improvvisa interruzione della perfusione cerebrale per 6-8 secondi può determinare una completa perdita di coscienza.

La pressione arteriosa sistemica è il risultato del prodotto tra l’output cardiaco e le resistenze periferiche totali per cui un’alterazione di uno o di entrambi i meccanismi può determinare la sincope.

Riduzione delle resistenze periferiche

  1. Riduzione dell’attività riflessa con conseguente vasodilatazione ed insufficiente vasocostrizione simpatica (sincope vasodepressiva).
  2. Disturbo funzionale del sistema autonomo.
  3. Disturbo strutturale del sistema autonomo.

Riduzione dell’output cardiaco

  1. Bradicardia riflessa (sincope da meccanismo cardioinibitore).
  2. Patologie cardiache: aritmie, cardiopatia strutturale, embolia polmonare, ipertensione polmonare.
  3. Inadeguato ritorno venoso secondario a deplezione di volume o del pool venoso.
  4. Inibizione del meccanismo inotropo e cronotropo secondario a disfunzione autonomica.

alt

Più schematicamente le cause di sincope possono essere così classificate:

Classificazione sincope
  • Crisi epilettiche

Solo le forme di epilessia caratterizzate da perdita del controllo motorio con conseguente caduta a terra entrano in diagnosi differenziale nei casi di perdita di coscienza. Comprendono le crisi generalizzate toniche, cloniche, tonico-cloniche e atoniche. Le crisi parziali o le assenze non rientrano tra le forme di TLOC.

  • TLOC psicogena

Si manifesta in due forme: simil-epilettica o senza componente motoria

  • Cause rare di TLOC

Raramente entrano in diagnosi differenziale con la sincope poiché si associano a sintomi di accompagnamento di rapida individuazione; comprendono: TIA vertebro-basilare, TIA carotideo, Sr da furto della succlavia, emorragia sub-aracnoidea o intraparenchimale, disturbi metabolici, intossicazioni.

VALUTAZIONE INIZIALE E MANAGEMENT

Per un corretto inquadramento diagnostico di fondamentale rilevanza risulta la raccolta anamnestica con particolare attenzione alle caratteristiche con cui si è verificato l’evento (soprattutto con l’aiuto di testimoni). Quattro sono le domande a cui bisogna dare preliminarmente una risposta:

  1. Si è trattato di una reale perdita di coscienza?
  2. In caso affermativo, l’origine è sincopale o non sincopale?
  3. Vi è una chiara eziologia dell’evento?
  4. Vi sono elementi che suggeriscono un elevato rischio cardiovascolare o di morte?

Come già detto la TLOC ha quattro specifiche caratteristiche: breve durata, anomalo controllo motorio, mancata responsività e amnesia.

Una TLOC è probabilmente una sincope quando sono presenti segni e sintomi specifici per sincope riflessa, sincope da ipotensione ortostatica o sincope cardiogena, mentre sono assenti i segni e i sintomi specifici per altre forme di TLOC (trauma cranico, crisi epilettiche, altre cause)

La valutazione iniziale del paziente con perdita di coscienza prevede:

  1. Attenta raccolta anamnestica sulle caratteristiche dell’evento (primo episodio, episodi recidivanti, prodromi, eventi scatenanti).
  2. Esame obiettivo testa-piedi compresa misurazione della pressione arteriosa in posizione supina e in piedi.
  3. Elettrocardiogramma.

La valutazione secondaria prevede, quando ritenuto opportuno:

  1. Monitoraggio elettrocardiografico
  2. Ecocardiogramma
  3. Massaggio del seno carotideo in pazienti con età > 40 anni.
  4. Test di stimolazione ortostatica passiva (Head-up tilt test) quando vi è il sospetto di sincope riflessa o dovuta ad ipotensione ortostatica.
  5. Esami del sangue quando indicati: Hct/Hb nel sospetto di anemia/emorragia, troponina nel sospetto di cardiopatia ischemica, d-dimero nel sospetto di embolia polmonare.

GESTIONE DELLA SINCOPE IN AREA DI EMERGENZA E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

Il compito del medico di PS, in caso di episodio sincopale, è quello di dare una risposta a tre domande principali:

  1. Vi è una seria causa sottostante che va identificata?
  2. Qual è il profilo di rischio del paziente?
  3. Il paziente va ospedalizzato?

Il riconoscimento precoce di una causa sottostante potenzialmente fatale, responsabile della perdita di coscienza, è l’obiettivo principale della gestione in area di emergenza del paziente con sincope.

La stratificazione del profilo di rischio è il secondo obiettivo; si basa sulla valutazione integrata delle caratteristiche dell’evento sincopale, anamnesi patologica, esame obiettivo ed elettrocardiogramma e permette di distinguere i pazienti in tre classi di rischio: alto, basso e una classe intermedia.

Ad oggi circa il 50% dei pazienti che accedono in DEA per sincope viene ospedalizzato e l’utilizzo di scores e protocolli standardizzati non ha ancora modificato questo trend; gli studi hanno dimostrato che la mortalità a 7-30 gg è dello 0.8%.

  • Basso rischio

I pazienti a basso rischio hanno avuto una sincope probabilmente di natura riflessa o dovuta ad ipotensione ortostatica e hanno un’ottima prognosi. Questa categoria non necessita di ulteriori accertamenti diagnostici e i pazienti possono essere dimessi direttamente dal DEA. Classe di evidenza IB

  • Alto rischio

In questa categoria la causa della sincope è probabilmente di origine cardiaca; cardiopatie strutturali o anomalie dell’elettroconduzione sono fattori di rischio principali per morte cardiaca improvvisa e per mortalità da tutte le cause, nei pazienti con sincope. Questi pazienti richiedono un approccio diagnostico/terapeutico più aggressivo. E’ necessaria l’osservazione (non oltre le 6 h in DEA) e/o il ricovero. Classe di evidenza IB

  • Intermedio rischio

Questa categoria di pazienti necessita di un periodo di osservazione in DEA/UO sincope e della successiva presa in carico presso strutture ambulatoriali dedicate per ulteriori approfondimenti diagnostici. Non vi sono evidenze che suggeriscono che l’ospedalizzazione di questi pazienti migliori la prognosi mentre un approccio a step che preveda l’osservazione in DEA e la successiva dimissione “protetta” a strutture ambulatoriali si è dimostrato più efficace. Classe di evidenza IB

Stratificazione multiparametrica del rischio in DEA:

Vi è tuttavia un consenso unanime, derivato dai risultati di diversi studi, secondo cui gli attuali scores di stratificazione del rischio non raggiungono una sensibilità, una specificità e un valore prognostico paragonabile al giudizio clinico sul possibile outcome sfavorevole a breve termine del paziente con sincope.

 ESAMI DIAGNOSTICI INTEGRATIVI IN PRONTO SOCCORSO

In aggiunta a quanto già detto sulla valutazione iniziale del paziente in DEA, due test possono essere eseguiti agevolmente in PS:

  • Massaggio del seno carotideo (CSM): è indicato in tutti i pazienti di età maggiore di 40 anni con sincope di origine sconosciuta (classe di evidenza IB). Va eseguito ini posizione supina e in piedi durante monitoraggio pressorio continuo. Diventa diagnostico per malattia del seno carotideo quando determina bradicardia (o asistolia > 3 sec) o ipotensione o quando determina sintomi compatibili con sincope di origine riflessa. Una positività del CSM in assenza di sincope definisce una condizione di ipersensibilità del seno carotideo (CSS). Nonostante le complicanze neurologiche siano piuttosto rare, gli studi dimostrano che il CSM va eseguito con estrema attenzione nei pazienti con pregresso TIA, ictus o stenosi carotidea > 70%.
  • Active standing: la misurazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca in posizione supina e dopo 3 minuti di mantenimento della stazione eretta è indicato in tutti i casi di sincope (classe di evidenza IC). Il test risulta diagnostico per ipotensione ortostatica quando si verifica una riduzione della pressione sistolica ≥ 20 mmHg o della pressione diastolica ≥ 10 mmHg o quando si determina una pressione sistolica < 90 mmHg associata a sintomi compatibili con sincope.

CONSIDERAZIONI PERSONALI

Indubbiamente di fondamentale importanza in DEA è il riconoscimento precoce di patologie life treathening di cui l’episodio sincopale rappresenta l’epifenomeno; segue la stratificazione del rischio evolutivo poiché ci consente di pianificare il percorso del nostro paziente.

Le caratteristiche dell’evento, la storia clinica, l’esame obiettivo all’ingresso in PS e l’elettrocardiogramma ci permettono già nelle prime fasi di distinguere una sincope ad alto rischio da una a basso rischio. Tuttavia ritengo che il medico del PS debba utilizzare al meglio i ferri del mestiere al fine di individuare o quanto meno ipotizzare precocemente la causa dell’evento sincopale, evitando al nostro pz un tour tra specialisti (cardiologo, neurologo, elettrofisiologo? Nei casi dubbi si ricovera in medicina!)

Personalmente do molta rilevanza all’anamnesi cercando di circostanziare con la maggiore precisione possibile, le caratteristiche dell’evento sincopale (avvalendomi dell’aiuto di testimoni diretti). Segue la registrazione dell’ECG, compresa la ricerca di pattern Brugada like o di displasia aritmogena del ventricolo destro (onda J, onda epsilon) e il massaggio del seno carotideo.  Utilizzo anche l’ega venoso per il dosaggio dei lattati (sempre elevati nelle crisi epilettiche), Hb ed elettroliti e ovviamente mi avvalgo della POCUS.

Uno sguardo al cuore e una CUS non si negano ad una sincope!

Gli esami di laboratorio confortano solo l’ipotesi diagnostica, nel cardiopatico già noto (o sospetto) doso la troponina, raramente chiedo il D-dimero preferendo orientarmi con la POCUS.

Concludo con un cenno sulla Tc encefalo che non viene citata nell’iter diagnostico della sincope: l’unica indicazione è per la TLOC post traumatica.

Sicuramente il paziente con perdita di coscienza rappresenta un’incognita per il medico di pronto soccorso, il cui corretto inquadramento diagnostico richiede una valutazione multiparametrica integrata e probabilmente anche un “istinto” allenato.

31

Potresti anche essere interessato a

Trendelemburg or not Trendelemburg?
dont-judge-a-book-by-its-cover
Sincope ed embolia polmonare: l’apparenza inganna
D dimero, embolia polmonare e gravidanza
sincope epilessia diagnosi
Una perdita di coscienza semplice… o no?

5 Commenti

  1. Mattia

    Argomento interessante. Secondo me uno dei concetti fondamentali che emerge è la necessità di monitoraggio ECG nei pazienti con sincope a “rischio intermedio” durante la degenza in PS. E ancora più importante, qualora si decida di ricoverare il paziente per inquadrare l’origine dell’episodio sincopale (e non per la fragilità globale del paziente) questo avrebbe senso avvenisse in un reparto dotato di monitoraggio ECG (non necessariamente una terapia subintensiva ma una medicina dotata di telemetria).

    Per quanto riguarda gli score mi sa che ci sono più studi che dimostrano che non hanno una resa diagnostica superiore rispetto al giudizio clinico… possono essere utili per chi è meno esperto di sincope, per avere in mente i fattori di alto rischio da considerare (ma in tal caso io mi affiderei all’utilizzo combinato di più score, non uno nello specifico..).
    Sulla troponina secondo me sono rarissimi i casi in cui è necessaria…. idem il d-dimero

    1. Rossella Petrantoni

      Grazie per il commento, ne approfitto per rispondere anche a Mario. Come hai ben detto e come ribadiscono le ultime linee guida, l’utilizzo degli scores non si è dimostrato più efficace del giudizio clinico. Giudizio che deriva dall’analisi di più elementi: clinico/anamnestici (personalmente do molta rilevanza alle caratteristiche con cui si è verificato l’evento e ad eventuali fattori scatenanti), ECG (condivido con te l’importanza di poter eseguire una telemetria nei pazienti a rischio intermedio) ed ecografia mirata. Le linee guida menzionano alcuni test di laboratorio come la troponina e il d-dimero che a mio modesto parere possono solo, in taluni casi selezionati, integrare il work up diagnostico;io preferisco orientarmi con gli elementi su menzionati (clinica+ecg+eco): chiederei una troponina solo in presenza di un forte sospetto di cardiopatia ischemica…se sospetto che la sincope sia l’epifenomeno di un’embolia polmonare sicuramente non aspetterei il d-dimero per fare diagnosi.

  2. Flavio Cesaro

    Davvero bel post , anche se devo ammettere che utilizzo spesso l’Egsys score ( nel caos del P.S. rappresenta un’ancora di salvezza 🙂 ). Grazie mille

Lascia un commento

EMPills newsletter
Leggi gli ultimi post pubblicati sul blog
Rispettiamo la tua privacy