22
Feb
2013
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Sindrome da astinenza alcolica: che fare…

Consegna della notte: “C’è poi Michele…” “Ha bevuto anche stavolta?” ” No, ieri è caduto e non è più riuscito ad alzarsi, cosi adesso è in astinenza. E’ stato accompagnato da un ambulanza perché ha avuto una crisi epilettica, e in più ha la febbre…” Inutile negarlo, alcune classi di pazienti sono più problematiche di altre, più complesse da gestire per svariati motivi; gli etilisti senza dubbio rientrano in questa categoria.
Sappiamo bene che una sindrome da astinenza alcolica è un problema serio che talvolta può portare a morte il paziente, e che anche indipendentemente da ciò, a causa dello stato di agitazione che la accompagna, impegna in modo considerevole gli operatori che lavorano in pronto soccorso.

E in attesa di esser pubblicato (Epub) su The American Journal of Emergency Medicine una revisione proprio su questo tema A rational approach to the treatment of alcohol withdrawal in the ED: diamoci uno sguardo focalizzando l’attenzione sul trattamento.

Il pronto soccorso è un punto di approdo di molti etilisti, per svariati motivi, i più per uno spazio di una notte , ma quando qualcosa di più serio interviene, come un trauma o un’infezione che impedisce loro di uscire e riprendere a bere, ecco che può manifestarsi la crisi di astinenza.

Sintomatologia
I sintomi di solito iniziano dalle 2 alle 6 ore dalla riduzione dell’introito alcolico, ma raramente possono durare sino a 2 settimane. I sintomi possono iniziare con quella che viene definita sindrome da astinenza alcolica non complicata che si caratterizza per una combinazione di tremori, sudorazione, nausea, vomito, ipertensione, tachicardia, febbre e tachipnea. La sindrome da astinenza alcolica non complicata, di per sé non è grave ma i pazienti vanno monitorati perché può evolvere verso le tre altre forme di astinenza più severe:
– allucinosi alcolica
– epilessia da astinenza alcolica
– delirium tremens

Allucinosi alcolica
Di solito inizia tra 7 e 48 dalla riduzione della assunzione di alcol.e colpisce il 25% dei pazienti con sindrome astinenziale Le allucinazioni sono generalmente di tipo uditivo ( i rumori si trasformano in voci), ma possono essere tattili o visive. Possono essere persecutorie  con franchi spunti paranoici e contribuiscono in modo importante allo stato di agitazione del paziente. Inizialmente sono transitorie, ma possono diventare continue delineando così il quadro vero e proprio di allucinosi alcolica

Crisi epilettiche
Insorgono anch’esse nello stesso periodo dell’allucinosi alcolica. Sono in genere  tonico cloniche di tipo generalizzato ma raramente evolvono in un franco stato di male epilettico. Spesso sono seguite da un  periodo post-critico breve o assente. Sono in genere autolimitantesi, ma un 1/3 dei pazienti il delirium tremens è preceduto da crisi epilettiche che in genere si manifestano nel 10% dei pazienti con sindrome da astinenza alcolica.

Delirium tremens
E’ la forma più grave di sindrome da astinenza e si differenzia dall’allucinosi perché in quest’ultima il paziente riconosce lo stato allucinatorio come tale, nel delirium tremens no; è completamente confuso e disorientato. In genere iniziano 48-72 ore dalla riduzione dell’introito di alcol ma possono iniziare anche 5 giorni dopo.Se non trattati il 5% dei pazienti con sindrome da astinenza alcolica svilupperà il delirium tremens La mortalità per questo tipo di condizione clinica un tempo era molto elevata, raggiungendo il 35%. Il trattamento farmacologico e le cure di supporto l’hanno ridotta al 5%

Trattamento
Obiettivi del trattamento sono rappresentati dalla riduzione della sintomatologia e dl cercare di impedire che il paziente evolva verso forme più severe di astinenza. Un tempo in molti ospedali veniva semplicemente fornito  al paziente dell’alcol da bere o questo veniva somministrato per via endovenosa.  Questa modalità di trattamento però oltre a essere di difficile gestione con la  necessità, ad esempio,di monitorare i livelli di etanolemia, si è visto non avere vantaggi rispetto al trattamento farmacologico abituale: Comparison of intravenous ethanol versus diazepam for alcohol withdrawal prophylaxis in the trauma ICU: results of a randomized trial.J.Trauma 2008

Benzodiazepine

Dagli anni 80 le benzodiazepine sono diventate il trattamento standard della sindrome da astinenza alcolica. La loro azione si esplica sui recettori GABA aumentandone l’attività e quindi riducendo i sintomi. Diversi studi hanno dimostrato che il trattamento precoce con benzodiazepine riduce sia la durata e la severità dei sintomi che l’incidenza di epilessia e  didelirium tremens. Un altro vantaggio della terapia con benzodiazepine e che possono essere somministrate in diverse forme ( os, ev, im) e che, rispetto ad altri sedativi, hanno meno effetti collaterali sulla respirazione e sul cuore. Pochi studi hanno messo a confronto tra loro le diverse benzodiazapine e nessuno ha veramente dimostrato la superiorità di uno di esse. La maggior parte dei lavori è stata condotta con benzodiazepine a lunga durata d’azione ( clordiazepossido, diazepam), che sono anche quelle utilizzate da più tempo. Le benzodiazepine a più breve durata d’azione, come alprazolam e midazolam,  sono state per lo più studiate nella somministrazione orale, una via poco praticabile nel paziente veramente agitato la cui gestione richiede, per forza di cose, la via endovenosa
Quale dosaggio?
La dose da somministrare dovrebbe essere quella in grado di  determinare una sedazione rapida e una normalizzazione dei parametri vitali;  il che si ottiene con la somministrazione di:
diazepam 5-20 mg ogni 5-10 minuti
lorazepam 1-4 mg ogni 10-15 minuti
A causa della possibilità di accumulo, con il lorazepam è necessario distanziare maggiormente le dosi . Una volta ottenuta la sedazione , la persistenza di parametri alterati deve farci sempre venire il dubbio che ci siano altre cause, diverse dalla sindrome da astinenza alcolica, che ne siano responsabili.
I dosaggi raggiunti in taluni casi dono impressionanti. In letteratura sono citate 2640 mg di diazepam in 48 ore e 2850 mg di midazolam in 5 giorni. Questa resistenza al trattamento farmacologico sembrerebbe dovuta al cosiddetto “kindling effect”, dove ripetuti episodi di astinenza causerebbero una resistenza alle benzodiazepine per un’azione sui suoi recettori. In questi casi è imperativo associare altri farmaci sedativi.

Barbiturici
Agiscono anch’essi sui recettori per il GABA, nello specifico sarebbero in grado di aprire i canali del cloro, avendo un’azione sinergica con le benzodiazepine proprio su questi recettori. L’effetto negativo di questi farmaci sarebbe rappresentato,  quando usati in combinazione alle benzodiazepine , da una maggiore azione depressiva su cuore e respiro.
Il barbiturico utilizzato è il fenobarbital al dosaggio di 65-260 mg ev ogni 15-30 minuti sino a raggiungere la sedazione del paziente

Propofol
E’ un farmaco che è stato recentemente introdotto nella terapia delle forme resistenti.Sembra agire anch’esso attraverso un effetto sui recettori GABA Tra i vantaggi la possibilità della somministrazione in infusione continua mentre tra gli svantaggi la necessità di dover supportare talora il respiro del paziente attraverso la ventilazione meccanica

Trattamento farmacologico continuo o al bisogno?

Una volta ottenuta la sedazione è bene continuarla secondo uno schema preordinato o è meglio utilizzare i farmaci al bisogno, nel momento in cui il paziente diventa nuovamente sintomatico? La maggior parte degli studi indicherebbe questa seconda modalità come quella da preferire. Esistono degli schemi come il Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA) che forniscono un metodo per la somministrazione aggiuntiva di farmaci, ma il loro uso non è al momento completamente validato, per cui è preferibile affidarsi ai sintomi e ai parametri vitali per indirizzare il trattamento.

Altri farmaci
Benzodiazepine, barbiturici e propofol rappresentano il trattamento standard della sindrome da astinenza ma esistono anche altri farmaci che possono essere utilizzati in questo contesto clinico e apapretngono a tre categorie:
– antiepilettci
– antipsicotici
– farmaci cardioattivi

Tra i farmaci antiepilettci studiati nel trattamento della sindrome da astinenza alcolica, sebbene supportato da piccoli studi nelle sole forme lievi e non raccomandato in quelle moderate-severe, vi è la carbamazepina, che peraltro avrebbe l’inconveniente di non poter essere somministrata per vai endovenosa.
Tra gli antipsicotici , l’aloperidolo è certamente quello più utilizzato, sebbene possa essere di aiuto, sopratutto in pazienti con un anamnesi di psicosi,  può presentare alcuni svantaggi per la sua azione dopamino antagonista e nessun effetto sul sistema GABA. E’ necessario quindi far sempre precedere il suo utilizzo da farmaci che agiscono a questo livello, in particolare le benzodiazepine. Il secondo svantaggio che bisogna sempre tenere a mente è il suo potenziale effetto sull’allungamento del QT.
I farmaci cardioattivi che includono sia gli alfa che i beta-bloccanti possono esser utilizzati per governare i sintomi neurovegetativi che accompagnano la sindrome astinenziale. E’ importante tenere presente però che l’uso dei beta-bloccanti può peggiorare il delirio e mascherare eventuali alterazioni dei parametri vitali., per cui andrebbero utilizzati con cautela. Risultati invece promettenti sembrano venire dall’uso della clonidina e della dexmedetomidna, ma anche in questo caso gli studi sono limitati e basati su case report e case series.

Terapia di supporto

E’ sempre opportuno associare al trattamento sedativo quello della disidratazione, cosi frequentemente presente in questi pazienti, e quello dei deficit nutrizionali.
Glucosio e tiamina vengono così spesso somministrati, il primo per combattere l’ipoglicemia e prevenire la chetoacidosi alcolica conseguente al depauperamento delle scorte di glicogeno, il secondo per contrastare l’insorgenza della sindrome di Wernicke-Korsakoff. Un attenzione particolare merita il controllo degli elettroliti, in particolare il magnesio, la cui carenza può determinare un quadro clinico sovrapponibile alla sindrome da astinenza alcolica. Il suo deficit inoltre sembra in qualche modo correlare con la severità del quadro astinenziale. Non vi è nessuna evidenza però che la somministrazione di magnesio da sola sia di reale beneficio per questi pazienti.

Monitoraggio e indicazioni al ricovero ospedaliero
Tutti i pazienti con sindrome da astinenza moderata-severa  vanno ricoverati in ospedale per un opportuno monitoraggio e trattamento . Il ricovero in terapia intensiva andrebbe considerato per tutti i coloro che hanno richiesto importanti dosi di sedativi (>100 mg di diazepam o analoghe dosi di altre benzodiazepine) o sono a rischio di intubazione.

Viene proposto un algoritmo decisionale terapeutico che prevede una volta fatta la diagnosi:

una dose carico di benzodiazepine(BDZ) endovena (Diazepam 10 mg – Lorazepam 2 mg)
 
Controllo dopo 15- 30 minuti
I sintomi dono migliorati?
Si—-> eventuali dosi aggiuntive di benzodiazepine al bisogno
No —> ripetere somministrazione delle BDZ 
diazepam 5-20 mg ogni 5-10 minuti
  lorazepam 1-4 mg ogni 10-15 minuti
sino a sedazione del paziente
dose max diazepam 200 mg o lorazepam 40 mg
Il paziente è calmo e sedato?
Si —–> BDZ al bisogno
No—–> aumentare la dose di BDZ sino a dose massima
considerare Phenobarbital endovena  sino a sedazione o dose massima (260 mg)
Il paziente è calmo e sedato?
Si —–> BDZ al bisogno
No – Passare al Propofol
20-40 mg ogni 15-30 min
oppure
intubare il paziente e iniziare l’infusione 0-5 mg/kg/h
 
Il paziente va sempre rivalutato ogni 15-30 minuti
 
 
 
Alcune considerazioni personali
Il tema è certamente meritevole di grande attenzione proprio per la fragilità di questi malati. Nella mia esperienza non sono mai stati raggiunti i dosaggi citati nell’articolo ne mai ho utilizzato fenobarbital o propofol. E un punto assolutamente critico il monitoraggio. La letteratura  è costellata di casi di pazienti arrivati ubriachi, successivamente sedati per stato di agitazioni ma non controllati in modo adeguato  e rinvenuti morti a distanza di tempo.
Mi scuso per la lunghezza. Come sempre interessato alle vostre opinioni.
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8 Commenti

  1. Una rivoltella? 🙂
    In realtà questa revisione è molto bella e completa e credo che me la rileggerò bene per poi applicarla.
    Però, tra il serio ed il faceto – e sono certo che lo avrete pensato tutti, almeno una volta – un tempo gli ubriachi venivano portati in cella e non in ospedale.
    In questi tempi in cui le risorse sono così poche, io credo che dovremmo ripensare a un triage di tipo “commando”, cioè dedicare i nostri fondi e le nostre energie a chi può (attenzione, non ho detto “a chi merita”) essere salvato, un po’ come si deve fare nelle maxi emergenze…
    Lo so, sono polemico, e per controbilanciare dirò che, nella impossibilità – per il momento!! – di fare ciò, cercherò di verificare le linee guida esposte da Carlo.

    Buon lavoro a tutti!!

    1. Gentili Lettori,
      oramai sono 10 anni che ho smesso di bere e con il senno di poi mi rendo conto di essere stato assai problematico per gli operatori sanitari che hanno avuto a che fare con me e che vorrei ringraziare uno ad uno. I quali per lo più sono stati altamente professionali ed efficienti. Non disprezzate mai noi poveri ubriaconi. Non sbatteteci in una cella come suggerisce questo commentatore. Armatevi di Santa Pazienza e continuate ad aiutarci! Un caro saluto.
      Nicola

  2. Ciao,
    un commento da neurologo sorpreso: 264 fiale di diazepam in 48 h (ho capito bene?)!!!! ho qualche perpressità a pensare ad un paziente ancora capace di respirare autonomamente…
    Un banale warning: l’etilista è un paziente che spesso ha anche battuto la testa, se non nell’ultima bevuta, nelle precedenti e pertanto ad alto rischo di complicanze emorragiche intracraniche (subdurale in particolare). Teniamolo in mente come prima cosa quando approcciamo un paziente del genere per decidere in quali casi eseguire una TC. Poi sempre Tiamina prima della Glucosata…

  3. Carmelo,
    non è un errore, questi sono i dosaggi riportati nell’articolo, che non stupiscono se guardiamo ad esempio al protocollo proposto da Weingart su Emcrit http://crashingpatient.com/wp-content/pdf/DT%20protocol%205-19-09.pdf. Certamente un modo di procedere ,molto lontano dal nostro e che si può spiegare con il ricorso molto più liberale alla ventilazione meccanica nel mondo anglossassone.
    Tiamina e glucosio: abbiamo studiato tutti di seguire le tue indicazioni, prima la tiamina e poi il glucosio. Questo approccio, sebbene abbia un suo razionale, manca di supporti clinici come evidenziato in questa revisione della letteratura pubblicata su J Emerg Med nel 2012 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22104258. Nel dubbio comunque non cambierei atteggiamento, anche se penso che un paziente con sindrome da astinenza alcolica a cui è stata avviata una fleboclisi di glucosio raramente svilupperà una sindrome di Wernicke se la tiamina viene prima o poi somministrata.

  4. Dal canto mio contesto convintamente quanto detto da Pergiorgio.
    Gli alcolisti sono pazienti affetti da una dipendenza, che si possono salvare tanto e forse più di altri.

    Smettiamola inoltre di avere una visione moralistica dell’alcolismo e delle dipendenze in generale.
    Le evidenze scientifiche ci dicono sempre più che queste persone sono malate, e non scelgono questa malattia.

  5. Francesco,
    hai ragione anche se non sempre la gestione di questi pazienti è semplice. E’ importante ovviamente distinguere tra pazienti con dipendendenza dall’alcol dal sempre più grande numero di giovani e meno giovani che affollano i nostri pronto soccorso nelle notti dei week end e che spesso avrebbero la sola necessità di essere accompagnati a dormire a casa loro.

  6. Man.2

    Somministare dell’Alcover 7 mg insieme al Valium a paziente risvegliato? L’Alcover sarebbe sconsigliato in crisi comiziali, ma è un gabaergico e allieverebbe di molto le sindromi da astinenza.

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