Sinusite? Utilizziamo anche l’Ecografia!

Sinusite? utilizziamo anche l’ecografia! La “banale” diagnosi di sinusite è spesso azzardata solo con esame clinico, ma utilizzare ecografia bedside (POCUS) potrebbe fornire piacevoli sorprese diagnostiche.

In questo post vorrei solo incuriosirvi su una dei possibili usi della nostra cara obiettività clinica con POCUS. Ricordiamo quindi di utilizzare l’ecografia al letto del malato come completamento del nostro esame obiettivo. La semeiotica nel sospetto di diagnosi di sinusite ci ricorda di utilizzare la palpazione dei seni mascellari e la transilluminazione, un veloce confronto con i dati di letteratura ci segnalano un accuratezza di tali manovre non eccezionale vedi Tab1.

Tra gli esami bedside consideriamo quindi la nostra cara POCUS, e nella diagnosi con indagini di secondo livello la TC rimane tra i primi esami da pensare per studiare meglio il seno mascellare.

Non ci sono molti studi che confrontano l’ecografia del seno mascellare con la TC. Nel lavoro di Ahmad Ghasemi riporta una sensibilità di 73.4%, specificità di 100%,  e valore predittivo positivo di 100%, dei risultati dell’ecografia alla TC. Altri risultati sono stati ottenuti da Karantanas AH et al 66,7% di sensibilità e 94,9% di specificità di POCUS. Puhakka et al hanno riportato una sensibilità del 64% e una specificità del 95% degli ultrasuoni rispetto al confronto con RMN.

Tecnica Ecografica per valutare seno mascellare

L’esame ecografico dei seni mascellari viene eseguito con il paziente seduto, posizione di fronte all’esaminatore e con la testa leggermente flessa in avanti.

La sonda (meglio convex  ma possiamo usare anche sector o lineare) è posizionata su ciascun lato del naso, sotto la parete inferiore dell’orbita, sulla parete anteriore del seno mascellare. Utilizziamo nel setting per la scansione dei seni mascellari una profondità di 5-6cm e posizioniamo il focus sulla linea iperecogena che rappresenta la parete anteriore del seno mascellare. Quindi il seno viene scansionato in un craniocaudale e in modo mediolaterale spostando leggermente e angolando la sonda.

L’aspetto normale del seno mascellare assomiglia molto all’aspetto del polmone normale.

Anatomia sonografica normale senomascellare

Sul monitor del nostro ecografo vedremo un primo strato che è rappresentato dalla cute e dal tessuto sottocutaneo, poi c’è una sottile, netta e continua, linea iperecogena prodotta dalla parete anteriore del seno mascellare.  Visto che il seno normale contiene aria, il suo aspetto sonografico è prodotto dalla riflessione delle onde sonore ed è costituito da linee sottili, parallele, il sottile strato osseo del mascellare è come la nostra linea pleurica che come uno specchio riflette nello spazio aereo creando artefatti come le linee A!

Aspetto Ecografico nella Sinusite

In un processo di sinusite i fenomeni di infiammazione della mucosa del seno e fenomeni di infezione per lo più batterica (ma anche nel contesto di allergie o fenomeni cronici) si traducono in edema della mucosa ed accumulo di liquido nella cavita sinusale.

Il corrispondente ecografico di questi cambiamenti è stato descritto in dettaglio in letteratura (Revonta, Puhakka, Varonen, Lichtenstein). Quando dentro i seni non troviamo solo aria, gli ultrasuoni non vengono più riflessi sulla sonda perché fluido o muco sono in grado di trasportare le onde sonore alla parete posteriore del seno e quindi non più artefatti, ma produzione di un’immagine (ricordo la frase di Paola Dell’Aquila nei suoi bei corsi di enterosonografia quando dice “la patologia scopre l’organo!”)

Quando la cavità sinusale è piena di liquido, il segnale ecografico penetra nella parete anteriore, viaggia attraverso la cavità sinusale piena di liquido, colpisce le pareti posteriore e laterale e ritorna al trasduttore, ottenendo un’immagine dell’intera cavità sinusale. Questo crea un’immagine denominata “sinusogramma” ( Lichtenstein D, The “sinusogram”, a real-time ultrasound sign of maxillary sinusitis, Intensive Care Med. 1998 Oct;24(10):1057-61.). Il seno mascellare pieno di liquido è visto come una cavità ipoecogena triangolare con pareti laterali, mediali e posteriori ben definite.  

Sinusogramma completo

Il “sinusogramma”  è considerato completo se le pareti interne, esterne e posteriori lo sono chiaramente visibile e incompleto se le pareti sono solo parzialmente visualizzate. Nel sinusogramma completo vedremo quindi la parete posteriore del seno mascellare il “Back wall echo” (BWE).  Il BWE ovvero l’eco della parete posteriore del seno mascellare è una netta lineare immagine iperecogena prodotta appunto dalla parete ossea posteriore del seno mascellare. Quando visualizziamo il BWE è un segno di patologico. Se la distanza dalla parete anteriore del seno mascellare e il BWE è circa 3,5 cm negli adulti e 2 cm in bambini l’aspetto è compatibile con una raccolta fluida.

Sinusogramma incompleto

Immagini ipoecogene o ecogene che non hanno una forma triangolare (sinusogramma incompleto) e un contorno sottile sono interpretati come ispessimento della mucosa. Le manovre di scansione posturale possono aiutare a differenziare la sinusite acuta dall’ispessimento della mucosa.

Falsi Sinusogrammi

Dei falsi Sinusogrammi  potrebbero essere generati per la presenza di Cisti da ritenzione mucosa del seno mascellare come in questa figura.

Le cisti da ritenzione mucosa del mascellare si visualizzano e differiscono dal fluido libero essendo linee iperecogene localizzate e di solito non hanno il tipico aspetto a “forma di V” e la poca profondità (solo 1,5 cm dalla parete anteriore del seno in questo esempio) dalla parete posteriore del seno mascellare. Sono differenziati dall’artefatto di riverbero visto nel seno normale pieno d’aria perché la loro forma non corrisponde a quella della parete del seno anteriore.

The “sinusogram”, a real-time ultrasound sign of maxillary sinusitis

Lichtenstein et al. ha studiato in modo prospettico il significato dei sinusogrammi in pazienti critici sottoposti a TC del seno mascellare. L’ecografia del seno mascellare è sempre stata positiva (sinusogramma completo o parziale) quando la TC ha rivelato la completa opacizzazione del seno. L’ecografia era sempre negativa quando la TC mostrava un seno normale. La sensibilità degli ultrasuoni era del 67% e la specificità dell’87% per la diagnosi di sinusite mascellare (opacizzazione totale o livello di liquido aria all’interno della cavità mascellare alla TC). La specificità del sinusogramma completo era del 100% per la diagnosi di totale opacizzazione del seno.

TABELLA RIASSUNTIVA ASPETTI SONOGRAFICI NELLA SINUSITE

RIFLESSIONI

L’ecografia del seno mascellare è una procedura eseguita al letto del malato sicura, rapida, indolore e non invasiva per rilevare il fluido nella cavità del seno mascellare. La curva di apprendimento è breve.

Ricordiamo che nella semeiotica classica per la diagnosi di sinusite, la palpazione dolorosa dei seni mascellari ha una sens 44% e spec 49% e la tecnica di transilluminazione del seno mascellare sens 69%  e spec 56% . Aggiungendo POCUS come V pilastro del nostro esame obiettivo possiamo  aumentare l’accuratezza nella diagnosi di sinusite e questo potrebbe comportare un attento uso nella prescrizione di antibiotici.

Se si osserva un sinusogramma completo, è possibile evitare ulteriori studi di imaging e il paziente può essere trattato con antibiotici/procedura drenaggio.

Questa tecnica la trovo affasciante perché ancora una volta fa apprezzare come la magia degli ultrasuoni, crei artefatti simili in regioni anatomiche totalmente diverse “Polmoni … Intestino … Seno mascellare”.

È una skill semplice da acquisire che può rendere il nostro esame obiettivo meno noioso e più performante!

Adesso aspetto i vostri commenti e concludo con un mio selfie POCUS mettendoci la mia faccia, anzi per esattezza il mio seno mascellare (aspetto sonografico normale con linee A)!

References

• Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis, PEDIATRICS Vol. 108 No. 3 September 2001, pp. 798-808
• Revonta, Matti. 1980. Ultrasound in the diagnosis of maxilliary and frontal sinusitis. Department of Otolaryngology, University Central Hospital, Turku, Finland. 55p.
• Varonen, Helena. 2003. Ultrasound in the management of acute rhinosinusitis patients in primary care. Academic dissertation. Medical faculty of the university of Helsinki, Helsinki, Finland. 105p
• Puhakka t et al, Validity of ultrasonography in diagnosis of acute maxillary sinusitis, Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Dec;126(12):1482-6. doi:10.1001/archotol.126.12.1482
• Lichtenstein D, The “sinusogram”, a real-time ultrasound sign of maxillary sinusitis, Intensive Care Med. 1998 Oct;24(10):1057-61. 
• Karantanas AH et al, Maxillary sinus inflammatory disease: ultrasound compared to computed tomography, Computerized Medical Imaging and Graphics 21(4):233-41 (1997) PMID 9402236
• Ahmed M et al, Diagnostic Accuracy of Maxillary Sinus Ultrasound in Comparison with Spiral CT and Operative Findings, med.kufauniv.com/ar/Journals/Journal/16.pdf
• Fufezan O et al, The role of ultrasonography in the evaluation of maxillary sinusitis in pediatrics, Medical Ultrasonography 2010, Vol. 12, no. 1, 4-11.
• South Med J. 2018 Jul;111(7):411-417. doi: 10.14423/SMJ.0000000000000830. Point-of-Care Sinus Ultrasound: Impact Within a Large Internal Medicine Clinic and Review of Technique David M Tierney et Al
• Accuracy of Signs and Symptoms for the Diagnosis of Acute Rhinosinusitis and Acute Bacterial Rhinosinusitis Mark H. Ebell, Brian McKay, Ariella Dale, Ryan Guilbault and Yokabed Ermias The Annals of Family Medicine March 2019, 17 (2) 164-172; DOI:
• Link to https://radiologykey.com/infections-of-the-head-and-neck/