Per la terza puntata de “L’Angolo dello Specializzando” vi proponiamo un caso che ci ha spinto a riflettere su quale sia il ruolo del medico in Pronto Soccorso… attraverso
due realtà possibili parallele.
La sera del 26 giugno il Signor P., uomo di 40 anni, comincia ad avere febbre con temperatura ascellare (TA) fino a 40° C. Non ha sintomi urinari, respiratori o gastroenterici. Febbrile, trascorre una notte poco riposata, si alza per preparare una camomilla…
Si risveglia a terra, con ferita lacero-contusa occipitale, ha un episodio di vomito.
Con un po’ di malessere torna a letto.
Dopo qualche ora, si alza per andare in bagno…
Nuovo episodio sincopale, astenico fatica ad alzarsi, viene trovato la mattina dopo a terra da un’amica (preoccupata non vedendolo arrivare al lavoro e non ricevendo risposta al telefono) con tracce di vomito a fianco.
Anamnesi
Nella storia anamnestica del Signor P. vi sono alcuni precedenti episodi sincopali in corso di febbre ed in corso di gastroenteriti, indagati con accertamenti sempre risultati tutti negativi.
Esegue inoltre periodiche ecografie dei tronchi sovraortici per riscontro di stenosi lieve bilaterale delle carotidi durante gli accertamenti eseguiti per gli episodi sincopali.
Non assume terapie abituali, non ha allergie a farmaci note.
In Pronto Soccorso
Alla valutazione in Pronto Soccorso il nostro protagonista ha i seguenti parametri: pressione arteriosa (PA) 110/80 mmHg, frequenza cardiaca (FC) 110 battiti al minuto ritmici, saturazione periferica dell’ossigeno (SatO2) 98% in aria ambiente (AA), frequenza respiratoria 18 atti/min, temperatura timpanica 39 ° C.
È vigile, lucido, collaborante, eupnoico in AA, ben perfuso. Non ha edemi declivi né segni clinici di trombosi venosa profonda.
All’auscultazione cardiaca ha toni validi, ritmici, pause apparentemente libere. Al torace il murmure vescicolare è presente su tutto l’ambito, non ha rumori aggiunti. L’addome risulta trattabile, non dolente né dolorabile, con peristalsi presente.
Accertamenti diagnostici
Vengono dunque eseguiti alcuni accertamenti:
- Esami ematochimici: leucociti 13.000/mmc (lieve neutrofilia), proteina C-reattiva 3 mg/dl (v.n. < 0.5 mg/dl), restanti nei limiti
- EGA venosa: pH 7.38, Lat 1.2, HCO3- 24.6
- ECG: tachicardia sinusale 100 bpm, conduzione atrioventricolare e Iintraventricolare nei limiti, non alterazioni acute della ripolarizzazione, QTc nei limiti
- TC encefalo: reperti nei limiti per età
Dimissione
Il Signor P. viene quindi dimesso nel pomeriggio del 27 giugno con diagnosi di «Episodio sincopale in corso di febbre».
Rivalutazione
Il giorno seguente, però, P. viene valutato a domicilio dal Medico di Medicina Generale (MMG), allertato dalle sorelle perché il paziente permane febbrile, soporoso ed astenico.
Alla valutazione del MMG P. ha GCS 14 (E3V5M6), appare un po’ prostrato, tende a tenere gli occhi chiusi ma non lamenta fotofobia (se interrogato non sa spiegare perché), ha un esame obiettivo neurologico per il resto nei limiti. Non ha più febbre.
Il MMG decide dunque di inviare il Signor P. nuovamente in PS come «Paziente persistentemente soporoso dopo recente trauma cranico in febbre, GCS 14».
Qui il nostro caso diventa interattivo… e si aprono le due realtà parallele.
Una volta in Pronto Soccorso quali accertamenti dovrebbe eseguire il Signor P.? E in particolare, fareste una nuova TC encefalo?
Se TC SI’ continua a leggere il testo in colore blu!
Se TC NO continua a leggere il testo in colore rosso!
Pillola blu
Alla TC encefalo sono presenti «Piccole, millimetriche, petecchie emorragiche nel lobo frontale, minimo ematoma parenchimale cerebrale occipitale». P. viene valutato in Pronto Soccorso dal consulente neurochirurgo, che non ravvede indicazioni chirurgiche attuali e consiglia ricovero in ambiente medico per osservazione.
Il Signor P. viene dunque ricoverato in Medicina Interna, si sente progressivamente meglio, non ha più febbre. Anche dal punto di vista neurologico va meglio, persiste cefalea ben controllata con Ibuprofene, ha GCS 15.
Ma… il 2 luglio ha ripresa di febbre con TA 38° C associata a tosse produttiva con escreato giallastro.
Viene eseguita una radiografia del torace che mostra “addensamento parailare sn, verosimilmente riferibile a fatto flogistico, da correlare alla clinica”. Inizia terapia empirica con Piperacillina/Tazobactam 4.5 g x 3 die.
Dopo qualche giorno sta di nuovo progressivamente meglio, non ha più febbre dal 04.07.
Viene dimesso in data 13.07.
Pillola rossa
Il Signor P. viene nuovamente valutato, presso un altro Pronto Soccorso, dove si decide di tenerlo in osservazione per 12 ore. Viene somministrata abbondante idratazione ev con 2000 ml di Ringer Lattato. Non sviluppa nuove alterazioni neurologiche, persiste lieve cefalea. Non ha più febbre.
Viene quindi dimesso dal Pronto Soccorso in data 29.06 con diagnosi di «Concussione», ed indicazione ad eseguire ambulatorialmente Valutazione Cardiologica e Valutazione Neurologica.
Il paziente esegue nei 3-4 giorni successivi, privatamente, queste due valutazioni.
Alla valutazione cardiologica non emergono problematiche rilevanti, mentre il neurologo pone indicazione ad eseguire nei giorni immediatamente successivi EEG (che risulterà negativo) e RMN. Il 1° luglio P. esegue la RMN, che evidenzia: «Piccole, millimetriche, petecchie emorragiche nel lobo frontale, minimo ematoma parenchimale cerebrale occipitale».
Viene dunque rivisto il giorno seguente dal neurologo, che prescrive RMN di controllo a un mese, Ibuprofene in caso di cefalea e rivalutazione urgente in caso di modificazione della clinica.
Come è andata a finire…
Attualmente il Signor P. è in benessere, non ha più cefalea.
È tornato al lavoro dopo qualche settimana di permesso per malattia.
Quale dei due casi si è verificato davvero?
Comunque tutto è bene quel che finisce bene…
Riflessioni
In realtà questo caso ci ha dato moltissimo da pensare.
Nella situazione reale, il Signor P. non ha eseguito una nuova TC di controllo durante il secondo accesso in PS (quindi è vera la rossa!).
Non è stato ricoverato. Non ha avuto complicanze legate al ricovero. Non ha eseguito una nuova TC encefalo – esame che somministra una discreta dose di radiazioni ionizzanti, soprattutto in considerazione dell’età giovane – ma ha eseguito una RMN, esame più specifico e privo di radiazioni ionizzanti.
Quindi tutto perfetto! È andato tutto nel migliore dei modi possibili, abbiamo fatto così, fatto tutto giusto e indovinato!
È questo che ci dà così tanto da pensare. Il ruolo del medico di Pronto Soccorso, molto più che indovinare una diagnosi (e di diagnosi se ne fanno ben poche quaggiù) è stratificare rischio e probabilità del paziente che si ha di fronte.
Il rischio di una prognosi infausta o di un evento avverso invalidante correlato alla causa di accesso in Pronto Soccorso, la probabilità – data la sintomatologia e la storia clinica – di avere una certa patologia prima e dopo aver eseguito un certo esame.
Diagnosi giusta o sbagliata
Insomma, la diagnosi giusta o sbagliata non è necessariamente un indicatore di un buon percorso diagnostico. L’esito non è necessariamente indicatore del fatto che abbiamo agito bene o male.
Come Rodolfo Sbrojavacca ci ripete spesso, talvolta abbiamo l’incorretta percezione di avere molto potere sulla clinica e sulla prognosi dei nostri pazienti, nel bene e nel male.
Pensiamo che la somministrazione di un farmaco porterà sicuramente ad un certo tipo di risposta (mentre il Number Needed to Treat è dimostrazione statistica che non è così), pensiamo che se un paziente va bene siamo stati molto bravi, che se va male abbiamo sbagliato qualcosa ed è colpa nostra (ed anche il senso di colpa a suo modo è un poco manifestazione di percezione di potere…).
In questo caso si è andati contro un percorso diagnostico verosimilmente corretto (quanti non avrebbero prescritto la seconda TC?). Eppure, è andato tutto pur meglio che se avessimo fatto giusto (N.B. questo dovrebbe ricordarci che non sempre abbiamo potere nel bene e nel male, ma non giustifica un percorso forse non corretto e dovrebbe comunque spronarci a fare il meglio possibile).
E se avessimo fatto la TC, ricoverato il paziente, se il paziente avesse avuto la polmonite…
Avremmo seguito un corretto percorso diagnostico-terapeutico. Avremmo stratificato rischi e probabilità. Avremmo seguito un metodo scientifico. [1]
Il metodo scientifico ed i fondamenti statistici dell’Evidence Based Medicine sono ciò che identifica e codifica la nostra Medicina come scienza, allontanandola da quello che sarebbe più pensiero magico [2].
E sono ciò in cui dovremmo avere fiducia ogni giorno, facendone uno strumento (per quanto imperfetto) per interpretare la realtà.
Che buona parte dei nostri pazienti guarisca ‘spontaneamente’ (e quindi che un paziente con delle piccole petecchie cerebrali non avesse necessità di interventi particolari) siam tutti d’accordo. Ed è molto apprezzabile la domanda finale, appunto buona parte dei nostri pz alla fine si salva o peggiora al di là delle nostre capacità o errori.. che poi è anche una bella botta di c**o ogni tanto :).. Tuttavia, riguardo il caso, ritengo pericoloso lisciare delle lesioni cerebrali in un 40enne.. e se per qualche motivo fosse stato da antiaggregare o anticoagulare nei giorni seguenti? Tipico esempio l’embolia massiva con sincope e trauma cranico.. certo lì hai una clinica ben diversa e un sospetto elevato, per cui la TC cerebri si impone in previsione di una probabile tp anticoagulante.. però dai non tutto è facilmente prevedibile in medicina, a volte servono certezze, e una TC cerebri è una certezza ‘facile’..
Dove mi sto specializzando io i tecnici radiologi ammettono di eseguire più TC cerebri di altri PS dove han lavorato, quindi probabilmente ne facciamo un uso spesso generoso.. però in emergenza, secondo me, il senno del poi può essere un’arma pericolosa.
Ciao collega spec e grazie per il contributo alla discussione!!!
Siamo molto d’accordo con te, e infatti la morale del post è proprio “anche se va tutto bene – per caso e/o per fortuna – non è giustificato un approccio non fondato su ragionamento clinico ed EBM”. Come urgentisti siamo (o dovremmo essere) gli specialisti della stratificazione di probabilità e rischi e questo si fonda su un saldo percorso metodologico, non su avvenimenti fortuiti! Quindi non possiamo che condividere il tuo pensiero
tutto giusto finché eb,ma nella vita reale…..se non avesse potuto organizzare PRIVATAMENTE i controlli prescritti….cosa sarebbe successo? perché svendere il nostro servizio sanitario nazionale????? nn mi convince per questo, pur se clinicamente posso condividere il percorso del paziente….
Ciao Alessia!
Il percorso Evidence Based è proprio quello che vogliamo esaltare con il nostro post.
All’atto pratico se non avesse organizzato i controlli privatamente non sarebbe cambiato niente, perché quello che è emerso dalla RMN eseguita privatamente è una diversa diagnosi e non una diversa gestione. Per cui il tema della sanità pubblica vs privata invero forse non è proprio matchy col nostro post (anche se è un tema che di sicuro ci appassiona, soprattutto come urgentisti!).
Noi in realtà in questo caso non abbiamo avuto ruolo attivo ma siamo stati solo osservatori, ma guardare da fuori questa sequenza di avvenimenti ci ha proprio spinto a interrogarci sul valore dell’EBM e del ragionamento clinico fondato sul metodo scientifico, facendoci capire ancora di più come dobbiamo affinarli e come è in questi che dobbiamo aver fiducia!
Il giudizio clinico ha sempre un significato importante, perché è su base clinica che alla fin fine si prendono le decisioni.
Un 40enne febbrile che rientra in PS, con gcs 14.. Si prende una tac e probabilmente una rachicentesi, in base agli esami e a come mi sembra clinicamente anche perché a 40 anni è difficile prostrarsi così per un po’ di febbre.
Io di solito lavoro per step:
Anamnesi dettagliata su sintomi, viaggi, esposizioni, zanzare…
Visita accurata.
Eco total body su focolai settici: valvole, colecisti, reni, anse, polmoni, stick urine..
Se tutto é negativo..
Una febbre che persiste, un gcs 14, in un “giovane” che rientra.. Si potrebbe pensare a un liquor anche perché due petecchiette non giustificano un gcs 14, e di sicuro a un ricovero anche perché non si può ridimettere un paziente così, in primis per ragioni medico legali..
Purtroppo nessuna ebm può sostituirsi all’occhio del medico esperto..
Ciao Alberto! Grazie davvero per il contributo alla discussione che così abbiamo voluto aprire.
Mi permetto di contraddire un poco la tua ultima frase… anche se forse è proprio il resto del tuo commento che la contraddice!
Il percorso diagnostico per step che proponi è precisissimo (e tra l’altro davvero completo e ben spiegato, ottimo riassunto che spero di avere anche io in testa la prima volta che mi capiterà un paziente analogo) e fondato proprio sull’EBM!
Tu cosa proponi?
1) Anamnesi dettagliata e poi visita accurata –> cioè identificazione di una probabilità pre-test
2) TC encefalo, Eco total body su focolai settici, eventualmente liquor –> sono test con caratteristiche statistiche (direi LR+ e LR- più che sensibilità e specificità) che unite alla probabilità pre-test ottenuta dal punto 1) ti restituiscono una probabilità post-test
3) se tutto negativo verosimilmente un ricovero –> perché evidentemente secondo il tuo giudizio clinico, per il paziente che qui abbiamo descritto, nessun test riuscirà ad abbassare la probabilità che quel paziente abbia qualcosa di potenzialmente grave, che ne metta a rischio la vita, sotto una soglia decisionale che ti consenta di dimetterlo in sicurezza.
Insomma, tutto questo percorso è un percorso diagnostico evidence based!
Inoltre, anche l’ “occhio clinico del medico esperto” viene in qualche modo codificato dall’EBM, è quello cui di solito ci si riferisce col termine “Gestalt”, cioè la probabilità che il clinico, secondo la sua esperienza, attribuisce a quel malato con quelle particolari caratteristiche – pre-test – di avere una certa patologia.
Vi sono diversi lavori scientifici che ne parlano e che ne dicono cose molto interessanti, se ti può far piacere ti linkiamo le references!
ineccepibile in teoria, in pratica ridimmelo quando la firma sul referto sarà la tua……