mercoledì 24 Febbraio 2021

La soluzione fisiologica è davvero fisiologica?

001fig002Una serie di studi pubblicati nel corso del 2013 sembra aver condannato, almeno per il momento, i colloidi semisintetici all’oblio. Myburgh, nella sua revisione per il NEJM, ha sentenziato: “In light of current evidence of the lack of clinical benefit, potential nephrotoxicity, and increased cost, the use of semisynthetic colloids for fluids resuscitation in critically ill patients is difficult to justify” (1).

Dunque, rimessi i colloidi nell’armadio, esistono evidenze per scegliere un cristalloide piuttosto che un altro?

Quali cristalloidi abbiamo a disposizione?

In questo post utilizzeremo il termine di “cristalloidi” facendo riferimento essenzialmente alle cosiddette “soluzioni bilanciate”, ovvero liquidi per infusioni con differenti composizioni elettrolitiche, simili a quella del plasma (2). Ne esistono numerose in commercio: nella tabella seguente riportiamo una panoramica di quelle più utilizzate, con la relativa composizione.

tabella soluzioni

Tab. 1. Alcune soluzioni elettrolitche in commercio in Italia. Unità di misura: mmol/l se non specificato altrimenti.

Come orientarsi di fronte alle varie opzioni? Sono equivalenti o l’impiego dell’una piuttosto che dell’altra può avere un impatto clinico? Hanno provato a rispondere a queste domande Orbegozo Cortes e colleghi per mezzo di una revisione sistematica di studi randomizzati (3). Sono stati individuati 28 studi, di cui 22 condotti in ambito chirurgico peri-operatorio, volti soprattutto a confrontare soluzione fisiologica rispetto al Ringer lattato. Non si sono registrate differenze  né in termini di quantità di liquidi e tempo necessari per completare il riempimento volemico, né in termini di ricorso a terapie vasoattive o a trasfusione di emazie concentrate, né per quanto riguarda l’impatto sulla funzione renale. Dal punto di vista metodologico, questo studio porta alla luce tutti i limiti delle attuali evidenze sull’argomento: i lavori inclusi sono molto eterogenei (in termini di pazienti arruolati, volume e tipo di fluidi somministrati, outcome valutati) e piccoli, includendo tra i 10 e i 54 pazienti ognuno.

immagine nejm jpegPrimum non nocere

Il lavoro di Orbegozo Cortes e colleghi non ci permette di trarre alcuna conclusione su quale cristalloide scegliere. Dunque è giusto continuare a usare semplicemente la soluzione fisiologica? Forse no, come dimostrerebbero due lavori recenti.

Nel primo, Yunos et al. hanno valutato, in uno studio prospettico before-after in terapia intensiva, l’introduzione di un protocollo per la somministrazione di liquidi “poveri di cloro”: soluzione di Hartmann o Plasmalyte (due cristalloidi con concentrazioni di cloro simili a quelle del plasma) al posto della soluzione fisiologica e albumina al 4% al posto di quella al 20% (anch’essa con bassa concentrazione di cloro) (4).

Lo studio ha arruolato nel complesso 1533 pazienti con un follow up medio di 11 giorni. Dopo l’introduzione del protocollo si è osservato: 1) un minore incremento medio dei valori di creatininemia durante la degenza (0,2 mg/dl nel gruppo di trattamento rispetto allo 0,3 mg/dl del gruppo di controllo), 2) una minore incidenza di acute kidney injury, 3) un minore ricorso a terapia sostitutiva renale. Queste differenze non si riflettevano però in una riduzione della mortalità, della durata della degenza in Terapia Intensiva e in Ospedale (4).

Il secondo lavoro è quello di Raghunantan, uno studio retrospettivo multicentrico di pazienti ricoverati in terapia intensiva con una diagnosi di shock settico, non sottoposti a intervento chirurgico (5). Sono stati arruolati 53.448 pazienti dei quali 3.396 hanno ricevuto soluzioni bilanciate (principalmente Ringer lattato, il quale costituiva comunque, nella maggior parte dei casi, meno del 40% del totale dei fluidi somministrati). In una sotto-analisi caso-controllo è risultato che i pazienti trattati con soluzione bilanciata sperimentano: 1) una minore mortalità (OR 0,86 [95% C.I. (0,78-0,94)]), indipendentemente dal volume di liquidi somministrati, 2) nessuna differenza in termini di insufficienza renale acuta e ricorso alla dialisi, 3) nessuna differenza in termini di durata della degenza. Vi è anche una correlazione dose-risposta: maggiore la percentuale di liquidi bilanciati somministrati rispetto al totale, minore la mortalità.

Ma la soluzione fisiologica è davvero fisiologica?

I risultati dei due studi sono contraddittori e non sono sufficienti a mio avviso per capire se la somministrazione di soluzione fisiologica possa essere svantaggiosa. Ipotizziamo comunque che abbiano ragione: quale meccanismo fisiopatologico giustificherebbe questo effetto negativo? La spiegazione principale ha a che fare con la presunta possibilità di indurre acidosi metabolica ipercloremica (la cosiddetta “acidosi diluizionale”).

La spiegazione di questo fenomeno è piuttosto complessa e fa riferimento al cosiddetto approccio fisico-chimico nell’interpretazione dell’equilibrio acido-base, secondo il quale una delle principali forze che determina la dissociazione dell’acqua in una soluzione è la differenza tra gli ioni forti positivi e negativi (Strong Ion Difference, SID):

SID(apparente) = ([Na+] + [K+] + [Ca++] + [Mg++]) – ([Cl] + [Lattato])

La soluzione salina all’0,9% presenta una concentrazione di Na+ simile a quella del plasma ma una concentrazione di Cl- più alta (154 vs. 102 mmol/l). Per questo, a seguito della sua somministrazione, la concentrazione plasmatica di Na+ rimarrà sostanzialmente invariata, mentre quella di cloro tenderà ad aumentare. Ciò comporta una riduzione della SID, con il conseguente aumento della concentrazione di H+ e la relativa riduzione del pH (6, 7).

IVIoldRIEUna revisione sistematica del 2010 (2) ha indagato approfonditamente la questione, confermando che la somministrazione di soluzione fisiologica provoca un incremento della cloremia e una riduzione del base excess (Orbegozo Cortes hanno riportato anche una riduzione del pH (3)). Tali effetti però si verificano a seguito della somministrazione di grandi volumi di soluzione salina (probabilmente superiori a 5 litri) in brevi intervalli di tempo e sono transitori, risolvendosi nell’arco di 24-48 ore. Per altro verso, anche quando si verifica, non sembrerebbe avere alcun impatto sulla funzione renale e sulla coagulazione (2).

Conclusioni

Chiuderò il post con alcune considerazioni, di fatto rubate a Myburgh e Mythen (1):

  • “I liquidi dovrebbero essere somministrati con la stessa cautela adottata per qualsiasi farmaco per via endovenosa”.
  • “Soluzioni saline bilanciate e isotoniche rappresentano una scelta pragmatica tra i liquidi disponibili per la rianimazione iniziale nella maggior parte dei pazienti critici”.
  • “E’ opportuno considerare la somministrazione di soluzione fisiologica in pazienti con ipovolemia e alcalosi”.

Anche se penso che eventuali studi futuri difficilmente riusciranno a dimostrare un impatto rilevante sull’outcome dei pazienti, penso anch’io che la somministrazione di soluzioni bilanciate, con una composizione elettrolitica più simile a quella della plasma, possa contribuire quanto meno ad un più rapido recupero del corretto equilibrio acido-base rispetto a quanto avviene con la soluzione cosiddetta fisiologica.

Bibliografia

  1. Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med 2013; 369: 1243-1251. Link all’articolo free
  2. Guidet B, Soni N, Della Rocca G, et al. A balanced view of balanced solutions. Crit Care 2010; 14: 325. Link all’articolo free
  3. Orbegozo Cortes D, Rayo Bonor A, Vincent JL. Isotonic crystalloid solutions: a structured review of the literature. Brit J Anaesthes 2014; 112: 968-981. Link
  4. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, et al. Association between a chloride-liberal vs Chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012; 308: 1566-1572. Link
  5. Raghunantan K, Shaw A, Nathanson B, et al. Association between the choice of IV crystalloid and in-hospital mortality among critically ill adults with sepsis. Crit Care Med 2014; 42: 1585-1591. Link
  6. Kaplan LJ, Frangos S. Clinical review: Acid-base abnormalities in the intensive care unit. Crit Care 2005; 9: 198-203. Link all’articolo free
  7. Kellum JA. Determinants of blood pH in health and disease. Crit Care 2000; 4: 6-14. Link all’articolo free
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Paolo Balzaretti
Dirigente Medico presso il Dipartimento di Emergenza A.O. “Ordine Mauriziano” di Torino Specialista in Medicina Interna I miei interessi scientifici riguardano la ricerca bibliografica, la valutazione critica della letteratura e le possibilità di applicazione dell’evidenza nella pratica clinica Sono su Twitter:@P_Balzaretti

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