A volte ci troviamo in difficoltà nel reperire accessi venosi in un paziente che necessita di terapie che richiedono un inizio di azione rapida.Se ci troviamo in una situazione critica, possiamo utilizzare i dispositivi intraossei , ma in altri casi ci viene in aiuto la somministrazione endonasale.
La superficie nasale, infatti è una zona molto vascolarizzata e piuttosto estesa di circa 180 centimetri quadrati con possibilità da parte dei farmaci di accedere al SNC evitando il primo passaggio epatico..
I vantaggi sono indubbi:
- estrema rapidità di azione paragonabile alla via endovenosa
- confort per il paziente
- facilità di utilizzo specie in età pediatrica
- sicurezza per operatore ( nessun rischio di puntura accidentale)
Gli svantaggi
- Solo alcuni farmaci possono essere somministrati per questa via
- Traumi e patologie della cavità nasali ne controindicano l’impiego
Indicazioni
- Trattamento del dolore – Fentanyl 1,5-2 mcg /kg
- Ansiolisi- Sedazione procedurale- Midazolam 0,4-0,5 mg/Kg
- Crisi convulsive – Midazolam 0,2 mg/kg
- Overdose da oppiacei – Naloxone sino a 2 mg
- Overdose da benzodiazepine – Flumazenil 0,01 mg/Kg ripetibili
Anche ketoralac e glucagone possono essere somministrati per questa via
Nella pratica
- Liberare la cavità nasale dal sangue eventualmente anche tramite aspirazione
- Dimezzare la dose e distribuendola in entrambe le narici
- Usare la concentrazione massima; non è possibile iniettare più di 1 ml per narice per volta. ma si può però ripetere la dose dopo alcuni minuti
- Dirigere il getto in alto e verso l’orecchio
- Iniettare rapidamente in modo da ottimizzare la nebulizzazione del farmaco
- Osservare sempre il paziente con attenzione durante e dopo la terapia
- Avvisare il paziente che il Midazolam brucia un pochino
Credo dunque che, sebbene questo modo di somministrare farmaci abbia ampi spazi di utilizzo in sede preospedaliera, . la sua introduzione nei nostri pronto soccorso sarebbe di grande aiuto soprattutto nella sedazione procedurale in età pediatrica ed, in alcune circostanze ,anche in quella nell’adulto
Per chi volesse approfondire
Caro Carlo,
sono Mario Guarino (CDN SIMEU e nella faculty SAU con Fabio De Iaco. Nel mio P.S. utilizziamo il MAD300 da circa 1 anno. Ormai e’ considerato da noi tutti, ma soprattutto dagli amici infermieri in extra-ospedaliero un device insostituibile. Pensa solo al suo utilizzo negli arresti respiratori da eroina dove il rischio clinico di ricercare accessi venoso inesistenti cresce in maniera esponenziale. Oppure nelle emergenze psichiatriche. Se vuoi ti posso mandare dei video della nostra esperienza. A presto e complimenti per il tuo blog che nominano sempre nei corsi SAU di redazione ed analgesia in urgenza.
Ciao Mario,
grazie del tuo commento e dei complimenti. Sono completamente d’accordo con te riguardo ai dispositivi intranasali, in certe occasioni come quella che hai citato,ma anche nel trattamento del dolore nel paziente pediatrico sono una risorsa terapeutica insostituibile.
Ciao Carlo, non mi è ben chiaro quanto scritto circa le dosi dei farmaci da utilizzare (“Dimezzare la dose e distribuendola in entrambe le narici”).
Grazie!
Ciao Vincent, una volta calcolata la dose ne devi distribuire metà per ogni narice.
Scusa Carlo..a me non è chiara una cosa,la siringa deve essere una siringa da insulina ? E come si prepara il tutto cotone compreso? Grazie di un tuo gradito riscontro. Saluti
Luciano, la ditta produttrice può fornirti l’atomizzatore da solo oppure corredato di siringa, quest’ultima opzione ovviamente ha costi maggiori. Si possono usare sia siringhe da insulina sia normali siringhe da 3 ml avendo l’accortezza di non somministrare più di 0,5 – 1 ml per narice per volta e utilizzando la massima concentrazione possibile. Nel caso il volume da iniettare fosse superiore si può ripetere la somministrazione dopo alcuni minuti.Per la somministrazione è sufficiente montare l’atomizzatore sulla siringa.e inserirlo nella narice come illustrato nel post.
Sono un pediatra di famiglia.E’ molto interessante questo sito sulla terapia di emergenza .La metodica intranasale e’ utile per me sono sul territorio ed in una zona dove gli ospedali sono lontani.Vorrei chiedere dove acquistare il MAD 300 e se e’ legale usare il midazolam per via intranasale nelle convulsioni febbrili dei piccoli pazienti senza correre rischi di effetti collaterali gravi.Il midazolam non e’ stato approvato per l’uso nelle convulsioni ed e’ da considerarsi off label.Ci possono essere problemi medico legali?Grazie-
Cosimo, grazie del tuo commento.
La somministrazione intranasale di farmaci, per quanto mi consta, come diverse altre terapie comunemente impiegate in medicina, è ad oggi off label in Italia. Ciao detto viene usata quotidianamente in diversi pronto soccorso italiani e sui mezzi di soccorso avanzato del 118. Questo vale non solo per l’uso del midazolam nello stato convulsivo, ma anche per le altre indicazioni.
Non penso tu dovresti avere problemi a trovare online il distributore del MAD300 più vicino alla tua zona di residenza per un eventuale acquisto.