E’ sera. E’ il cambio turno e sto prendendo le consegne quando l’infermiiera del triage entra e dice: “Scusate ma è appena arrivata una paziente alla 26 ma settimana di gravidanza lamentando dispnea, satura bene ma ha una frequenza respiratoria elevata, la potete vedere appena possibile?” Dentro di me comincio a rimuginare, gestire pazienti in gravidanza in DEA non è facile sopratutto se il problema è di una certa serietà. Tutto è sempre e forse direi troppo incentrato sulla salute del nascituro e troppo poco su quella della mamma. Accertamenti e terapie vanno sempre e lungamente negoziati
La paziente è appena tornata dopo un lungo viaggio in aereo e sebbene , come preannunciato, abbia una saturazione normale e fortemente dispnoica e tachicardica . La sua storia clinica è completamente muta e anche in gravidanza tutto era filato liscio, nemmeno un po’ di nausea nei primi mesi.
La visito: tutto sembra a posto. In particolare non vi sono edemi. E’ apirettica e la pressione arteriosa è in limiti di norma
Cosa fare? Mi ricordo che è appena uscita una linea guida congiunta della American Thoracic Society /Society of Thoracic Radiology.
Vediamo cosa dice e se la possiamo applicare a questa paziente.
Ecco l’algoritmo che viene proposto nel sospetto di embolia polmonare in gravidanza
La prima cosa da fare è vedere se ci sono sintomi di TVP, ed in questa evenienza eseguire una ecografia compressiva venosa. Ovviamente se la CUS risultasse positiva è necessario iniziare il trattamento anticoagulante.
Come premessa bisogna però sottolineare che nella popolazione delle donne in gravidanza non esistono scores validati come sono il
Wells e il
Geneva per la popolazione generale, per cui il sospetto diagnostico si fonda per lo più sul giudizio clinico –
Obstetrics and Ginecology 2009 –
Lancet 2010Se la CUS è negativa il primo esame da richiedere è la radiografia del torace, che ovviamente ci permette di di iniziare a discriminare tra embolia polmonare ed altre patologie che entrano nella diagnosi differenziale.
A questo punto abbiamo due possibilità: se la radiografia del torace è normale dobbiamo avviare la paziente alla Scintigrafia polmonare e se quest’ultima non risulta diagnostica o se la radiografia del torace risulta anormale, le pazienti dovranno essere sottoposte alla angioTC con mdc.
Il mdc , per l’appunto , potrebbe ingenerare altri dubbi sotto il profilo di rischio . In realtà in uno studio retrospettivo condotto su 344 pazienti nessuna di esse aveva dato alla luce bambini con ipotiroidismo, effetto collaterale potenziale della somministrazione di mezzo di contrasto.
Radiology 2010Cosa dire di esami più complessi come l’ AngioRMN dei vasi polmonari o l’Angiografiia a sottrazione digitale? Al momento non vi sono dati sufficienti per suggerirle come esami da includere in un algoritmo dedicato Qualcuno potrebbe obiettare a questo punto: non ci siamo scordati qualcosa? Il D Dimero non potrebbe risultarci utile?
La sensibilità e la specificità di questo test sono rispettivamente del 73% e del 15% IL LR – 1,8, quindi la sua negatività non ci consente di escludere l’embolia polmonare, per cui il suo uso non viene raccomandato.
Alcune considerazioni personali: questa linea guida ha il grande pregio di esser semplice e di darci delle indicazioni precise da discutere con le nostre pazienti con cui sicuramente dovremmo confrontarci per quanto riguarda il profilo di rischio dei singoli esami diagnostici.
Pur in assenza di evidenze scientifiche , personalmente, estenderei la CUS a tutte le pazienti e non solo a quelle con sintomi di sospetta TVP. L’esame e semplice da eseguire e non richiede che pochi minuti e nel contempo può darci informazioni preziosissime.
E’ la nostra paziente, che fine ha fatto?
Vi devo confessare che questo era un caso simulato ma l’idea di discutere e commentare questa nuova linea guida era troppo stimolante che mi ha indotto a non aspettare di trovarmi in una situazione reale per parlarne.
A voi scegliere il finale…
ineccepibile ogni scelta che deriva da questo algoritmo per sospetto di EP o TVP ,comunque dimmi se è sbagliato aggiungere :
una adeguata anamnesi famigliare per valutare anche la predisposizione
valutazione dei processi coagulativi per esempio, la carenza di un inibitore come l’antitrombina III puo’ essere rilevante.
Un Saluto
Massimiliano, hai perfettamente ragione.La valutazione del rischio tromboembolico ci aiuta nel sospettare la malattia, anche se credo che in questi casi la parte più difficile sia arrivare alla diagnosi.
discussione davvero stimolante! complimenti!
Rosamaria grazie, scopo del blog è proprio questo: condividere, stimolare il dibattito .e fornire spunti per approfondire.