Sospetta TVP: che fare…

Preambolo

Qualche giorno fa ad un corso di ecografia c’è stata un’interessante discussione su quale fosse il corretto approccio da tenere in un paziente che si presenta in pronto soccorso con edema di un arto inferiore e sospetto clinico di TVP (Trombosi Venosa Profonda).

L’accordo era unanime nel partire dalla stratificazione del rischio. Un po’ diverso invece erano le idee riguardo ai test da richiedere ed eseguire.

D dimero, ecografia compressiva, entrambi o una loro diversa combinazione a seconda del livello di rischio trombotico.

Un buon motivo per fare il punto su un argometo tanto delicato.

Sono così andato a vedere su Dynamed plus, uno dei più affidabili EBM Point of Care Summaries.

Considerazioni generali

Obiettivo della valutazione iniziale nel sospetto clinico di TVP di un arto inferiore è determinare la necessità di un trattamento antcoagulante in modo da prevenire l’estensione del trombo o la sua embolizzazione evitando test non necessari.

I pazienti con TVP possono essere del tutto asintomatici o presentare uno o entrambi gli arti edematosi, caldi e/o arrossati.

I segni e i sintomi di DVT sono quindi aspecifici, ma vengono incorporati negli score utilizzati per stratificarne il rischio e la probabilità clinica pre-test

Gli algoritmi diagnostici variano a seconda della probabilità clinica pre-test.

La probabilità clinica pre-test insieme al dosaggio del D-Dimero è utile nell’escludere i pazienti che necessitano di essere sottoposti all’esame ultrasuonografico necessario per la conferma diagnostica.

L’esame ecografico può essere limitato alla sola ecografia compressiva o esteso ad un esame ecografico doppler completo, quest’ultimo è da preferire nei pazienti ospedalizzati, in quanto in questi ulktimi le clinical prediction rules non sono state completamente validate.

Un diverso approccio può essere tenuto nelle donne in gravidanza, nei pazienti affetti da malattia neoplastica, in quelli in cui si sospetta la TVP la prima volta o nel sospetto di una recidiva

Pazienti con sospetta TVP per la prima volta

Pazienti ambulatoriali con bassa probabilità clinica pre-test

Come test iniziale eseguire il D-Dimero o l’ecografia compressiva (forte raccomandazione Dynamed)

Preferire il dosaggio del D-Dimero ( a moderata o alta sensibilità) all’ecografia compressiva (debole raccomandazione Dynamed)

Se il D- Dimero è negativo nessun altro test è raccomandato (forte raccomandazione Dynamed)

Se invece risulta positivo considerare l’esecuzione di:

• ecografia compressiva piuttosto che un esame ecografico doppler completo (debole raccomandazione Dynamed)
• una venografia  (forte raccomandazione Dynamed)

In caso di positività dell’ecografia compressiva considerare di iniziare il trattamento della TVP senza ulteriori test (debole raccomandazione Dynamed)

Pazienti ambulatoriali con moderata probabilità clinica pre-test

Come test iniziale eseguire :

• D-Dimero ad alta sensibilità o ecografia compressiva oppure esame  ecografico doppler completo (forte raccomandazione Dynamed)
• Preferire il dosaggio del D-Dimero ad alta sensibilità rispetto agli esami ultrasonografici (debole raccomandazione)

Se il D- Dimero ad alta sensibilità risulta negativo nessun altro test è raccomandato (forte raccomandazione Dynamed),

se invece il D-Dimero ad alta sensibilità è positivo è indicato eseguire l’ecografia compressiva o un esame ecografico doppler completo (forte raccomandazione Dynamed)

Se l’ecografia compressiva prossimale iniziale risulta negativa:

• ripetere l’ecografia a una settimana o eseguire il dosaggio del D-Dimero a moderata o alta sensibilità piuttosto che nessun test (forte raccomandazione Dynamed)
• eseguire la venografia (debole raccomandazione Dynamed)

Se il D-Dimero risulta positivo

• ripetere l’ecografia compressiva a 1 settimana piuttosto che nessun altro test (forte raccomandazione Dynamed)
• eseguire la venografia (debole raccomandazione Dynamed)

Se la ripetizione dell’ecografia compressiva prossimale o del D-Dimero risultano negativi non è necessario eseguire nessun altro test (forte raccomandazione Dynamed)

Se l’ecografia compressiva prossimale è positiva è indicato trattare la TVP (forte raccomandazione Dynamed)

Se l’esame ecografico doppler completo è negativo, nessun test ulteriore è indicato (forte raccomandazione Dynamed)

In caso l’esame ecografico doppler completo risulti positivo per una TVP isolata distale considerare l’esecuzione di test seriati per escludere l’estensione prossimale piuttosto che trattare il paziente (debole raccomandazione Dynamed)

Pazienti ambulatoriali con moderata alta clinica pre-test

Come test iniziale eseguire l’ecografia compressiva o l’ecodoppler completo (forte raccomandazione Dynamed)

In caso di iniziale  ecografia compressiva negativa eseguire

• D-Dimero ad alta sensibilità o esame ecografico doppler completo o ripetere l’ecografia a 1 settimana (forte raccomandazione Dynamed)
• venografia (debole raccomandazione Dynamed) eseguire

piuttosto che nessun test

     In caso di D-Dimero positivo  eseguire

• esame ecografico doppler completo o ripetere l’ecografia a 1 settimana (forte raccomandazione Dynamed)
• venografia (debole raccomandazione Dynamed)

piuttosto che nessun test

Se D-D dimero o l’ecografia compressiva seriata risultano negativi, nessun altro test è richiesto (forte raccomandazione Dynamed)

Se l’ecografia compressiva risulta positiva è indicato trattare la TVP. (forte raccomandazione Dynamed)

Se l’ecodoppler completo risulta:

• negativo non è suggerito eseguire altri test (debole raccomandazione Dynamed)
• positivo vi è indicazione al trattamento della TVP (forte raccomandazione Dynamed)

Pazienti con sospetta recidiva di TVP

Come test iniziale eseguire l’ecografia compressiva o il D Dimero ad alta sensibilità piuttosto che la venografia, la venografia TC con mezzo di contrasto  o la risonanza magnetica

Se il D-Dimero ad alta sensibilità risulta

• negativo nessun altro test è necessario (forte raccomandazione Dynamed)
• positivo è indicato eseguire l’ecografia compressiva pouttosto che la venografia, la venografia TC o la RMN (forte raccomandazione Dynamed)

Sospetta recidiva ipsilaterale di DVT con precedente ecografia anormale come paragone

In caso di ecografia compressiva negativa ( normale  o con incremento del diametro residuo < 2 mm) considerare di

• ripetere l’ecografia compressiva dopo 1 settimana o
• eseguire D-Dimero a moderata-alta sensibilità e in caso di positività:
  • ripetere l’ecografia dopo 1 settimana piuttosto che nessun test o la venografia (debole raccomandazione Dynamed)

In caso di ecografia compressiva seriata o D Dimero negativi non sono indicati altri test (forte raccomandazione Dynamed)

Se l’ecografia compressiva risulta anormale ma non viene categorizzata come recidiva ( aumento del diametro residuo tra 2 e 4 mm) di consiglia eseguire:

• venografia (forte raccomandazione Dynamed)
• ripetere ecografia compressiva dopo 1 settimana (debole raccomandazione Dynamed)
• D-Dimero a moderata o alta sensibilità e, se positivo, ecografia compressiva seriata (debole raccomandazione Dynamed)
• Un’ulteriore ecografia può essere utile 2 giorni dopo l’ecografia eseguita a 1 settimana

Se l’ecografia compressiva dimostra:

• un nuovo segmento venoso non comprimibile a livello della vena femorale comune o poplitea è indicato trattale la TVP (forte raccomandazione Dynamed)
• un aumento del diametro venoso residuo ≥ 4 mm dello stesso segmento venoso rispetto al precedente test considerare di trattare il paziente (debole raccomandazione Dynamed)

Sospetta recidiva ipsilaterale di DVT senza precedente ecografia come paragone

Considerare di eseguire altri test

• venografia (forte raccomandazione Dynamed)
• D-Dimero ad alta sensibilità
  • se negativo non eseguire ulteriori test  (debole raccomandazione Dynamed)
  • se positivo considerare di eseguire la venografia se disponibile piuttosto che la terapia empirica della recidiva (debole raccomandazione Dynamed)

Considerazioni personali

Confusi? Io un pochino, perso tra tutti questi se e questi ma.

Alcune riflessioni sono d’obbligo però. Cominciamo dalla stratificazione del rischio

Score di Wells

E sicuramente lo score più utilizzato con una importante limitazione quella di introdurre la soggettività clinica, la gestalt, laddove parla di diagnosi alternative. Quanti di noi poi,  in realtà,  misurano con il centimetro i polpacci dei nostri pazienti?

D-Dimero

Confesso di usare raramente questo test che ritengo poco utile in presenza di un ecografo, anzi sono convinto che ci complichi alquanto la vita. Come ogni esame che richiediamo deve essere contestualizzato se non voglia fare danni.
Quante volte ci è capitato di “maledire” il collega che aveva flaggato per errore sul pc la casella del test affidandoci poi un paziente e un test difficili da combinare insieme?

Risorse

Nel percorso proposto da Dynamed Plus si parla spesso di risorse e in modo corretto. Quanti però hanno utilizzato o utilizzato la venografia? Io, lo ammetto, nemmeno una volta. E’ un esame che ha ancora una sua ragion d’essere?

Recidiva di TVP

Qui andiamo nel difficile, onestamente ignoravo l’algoritmo proposto che penso richieda, a differenza dell’ecografia compressiva, competenze sonografche non proprio di base. Per chi volesse approfondire ho trovato questo articolo pubblicato su Thrombosis research nel 2017 – link

E voi come vi comportate di fronte a un paziente con sospetta TVP? Quanti D-Dimeri ed ecodoppler chiedete e soprattutto quante ecografie fate?