26
Nov
2018
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Sotto pressione

La pressione di Armando

Armando entra nel mio ambulatorio in carrozzina spinto da mani preoccupate, quelle della moglie. Le sue, di mani, sorreggono la testa, dalla mattina preda di una “Incredibile cefalea mai provata”. Quelle ferme, di mani, sono della moglie che lo spinge in carrozzina perché le gambe, di Armando, non lo reggono più.

“Cavolo” penso. In realtà qualcosa di simile ma un pò meno fine.

Cerco di tranquillizzarmi. Ed Inizio da ciò che mi mette a mio agio e mi fa sentire sicuro. I parametri vitali. E l’anamnesi.

Armando ha 70 anni e nessuna comorbidità. Col viso nascosto dalle mani mi racconta una storia anamnestica patologica povera, grazie alla quale ha conosciuto solo le sale operatorie una decina di anni prima per un intervento di colecistectomia in elezione.

Poi più nulla. Fino a conoscere il pronto soccorso in questa mattina uggiosa di settembre. E scoprire di avere una pressione arteriosa di notevole rispetto (PAO 220/120 mmHg) durante il colloquio con me.

Seppure onorato di (re)suscitare in questo modo i miei pazienti, mi adopero per cercare di capire cosa ci troviamo di fronte. Mi affido al mio secondo caposaldo di affidabilità. La valutazione obiettiva.  Risultato che mi rincuora: non emergono focalità preoccupanti. Anche messo in piedi, nonostante il “giacomo giacomo” delle gambe, Armando cammina.

Ma cosa ha Armando? Siamo davanti alla solita sindrome ipertensiva acuta? Ma cosa è questa sindrome ipertensiva acuta? E’ una malattia?

Sindrome Ipertensiva Acuta

Mi faccio forte del mio spirito cristiano e della mia formazione da “ipertensivologo” e, abbracciando Armando in modo quasi ecumenico, lo rincuoro informando sulla recentissima uscita della ultima edizione delle linee guida europee sulla Ipertensione Arteriosa, del vademecum dei dieci comandamenti per la sua gestione e dei consigli per la cura in urgenza (1-3). Armando, forse in una sorta di visione mistica, toglie le mani dalla faccia e mi guarda dal basso verso l’alto. Ed io, allora, inizio la mia opera di predicazione. Con i miei personali dieci comandamenti nella gestione delle sindromi ipertensive acute.

I Dieci Comandamenti dell'”Ipertensivologo dell’Acuto” o dell'”Acuto Ipertensivologo”

1. Esistono poche ma sincere Emergenze Ipertensive

Le emergenze ipertensive sono quelle situazioni in cui valori pressori molto elevati sono associati ad un danno d’organo acuto, spesso life-threatening. Gli organi bersaglio sono: il cuore, la retina, il cervello, i reni, i grandi e piccoli vasi e l’utero.

2. Le Emergenze Ipertensive richiedono una immediata ma precisa riduzione pressoria tramite farmaci a somministrazione endovenosa

 Il tipo di danno determina il farmaco antipertensivo di scelta, il target pressorio e il timing di riduzione della pressione.

3. Le Emergenze Ipertensive sono facili. Basta seguire le tabelle.

Le emergenze ipertensive sono facili allora. Abbiamo un danno, abbiano un farmaco di scelta con il suo dosaggio ed abbiamo un target ed un timing pressorio

La tabella sottostante riporta splendidamente quello che dobbiamo fare.

Emergenza Ipertensive. Tratto da (1)
Farmaci per la gestione delle Emergenza Ipertensive. Tratto da (1)

4. Esistono tante ma semplici Urgenze Ipertensive

Al contrario le urgenze ipertensive sono situazioni cliniche in cui ad elevati valori pressori sintomatici non si accompagnano danni d’organo.

5. Le Urgenze Ipertensive sono quasi banali

Questa tipologia di pazienti non richiedono una riduzione immediata dei valori pressori con farmaci endovena ma una riduzione lenta e graduale.

6 Le urgenze Ipertensive non richiedono accertamenti laboratoristici

7 Le urgenze Ipertensive non richiedono accertamenti strumentali

8 Le urgenza Ipertensive richiedono solo farmaci per via di somministrazione orale, il cui cardine sono le benzodiazepine

I pazienti che non presentano un danno d’organo non hanno una emergenza ipertensiva e possono essere trattati con agenti antipertensivi orali e dimessi dopo un breve periodo di osservazione.

9 Le urgenza Ipertensive non richiedono osservazioni ospedalieri prolungate

Le urgenze Ipertensive non richiedono un accesso o ricovero ospedaliero ma una valutazione a breve termine ed un follow up stretto tramite medico curante o ambulatorio competente per accertarsi del successo della terapia farmacologica e della necessità di un percorso diagnostico dedicato

10. Fa più danni una ipotensione iatrogena che una rialzo pressorio asintomatico

Pertanto abituiamoci all’utilizzo delle benzodiazepine, da somministrare in primis a noi medici di pronto soccorso, per un soccorso che in questo caso non deve essere assolutamente pronto.

Bibliografia

  1. van den Bohn BH, Lip GYH et al. “ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies.  Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2018 Aug 25.
  2. Williams B, Mancia G et al. “2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.” Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.
  3. van den Bohn BH, Lip GYH et al. “Ten Commandments of the 2018 ESC/ESH”. European Heart Journal (2018) 39, 3007–3019
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11 Commenti

  1. Giuseppe Lanzarone

    Ma in questo caso non valeva la pena di fare TC encefalo per escludere ESA? La presentazione clinica non lo esclude…

    1. Davide Tizzani

      Ciao Giuseppe. In effetti quando Armando è entrato in sala visita ancheggio ho subito pensato al suo cervello ed alla necessità di fotografarlo con un TAC. Poi però parlandoci, visitandolo e tranquillizzandolo ho notato una notevole componente funzionale. Un minimo di osservazione, due parole di conforto ed un abbraccio mi hanno confermato che fosse corretto non eseguire altri accertamenti.

  2. Luca Di Lena

    quanti esami inutili facciamo spesso. ECG, visita cardiologica che puntualmente consiglia monitoraggio enzimi cardiaci..

  3. Chiara

    questo post mi conforta nella mia gestione delle ipertensioni asintomatiche.
    io però come farmaci solitamente utilizzo il captopril sublinguale o, come seconda scelta, il catapresan im.
    perché la benzo e quale bzd?

    1. Davide Tizzani

      Ti di una riposta personale, assicurandoti che cercherò eventuale altra bibliografica che possa supportare ulteriormente quello che dico.
      La mia riposta personale parte da un’esperienza personale: quella di non aver mai visto così da vicino il velo pendulo del mio professore di medicina interna alla mia idea di far scendere la pressione con del capoten sublinguale ad una paziente ipertesa ma assolutamente asintomatica ricoverata per altri motivi nel suo reparto. Ed il mio professore di ipertensione se ne intendeva e se intende. Perchè questa avversione? Forse perché curiamo più una malattia per noi che per il paziente. Perché il calo ottenuto dei valori pressori in questo modo in 30 minuti è ottimo da un punto di vista numerico ma poco fisiologico e poco fisiopatologico. Molto meno di quello ottenibile da una benzodiazepina, prediligendo quelle a maggior carattere ansiolitica.

  4. Andrea

    In real life veramente ricoveriamo per accertamenti un paziente con >180 al classico controllo post-paucisintomi e eo (incluso neuro) negativo per senza provare a fare un qualcosa sul territorio e attendere una mezz’ora?

    1. Davide Tizzani

      Nella mia esperienza accade che questi pazienti eventualmente intercettati dalla guardia medica arrivino nei DEA. Penso sia più per scrupolo che per altro. Ma non penso si faccia il bene di quei pazienti

  5. Chiara

    se intendi inviare in ps la risposta ahimè è “certo che si”.
    ne ho visti a decine di questi pazienti nei miei mesi in ps, tutti rimandati a casa dopo una pastiglia di captopril sublinguale, senza esami ematici.
    sempre che la pressione non fosse già scesa da sola in sala d’attesa…

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