Stasera no…ho mal di testa…

Di sicuro molti di voi si ricorderanno la famosa pubblicita’ che terminava con

”cesco guarda quanta !!!….il canal, chi mi asciuga il canal!!??!”

Beh, sembra assurdo pensare a questo mentre si esegue una rachicentesi, ma a volte il cervello gioca brutti scherzi…

Nel precedente post relativo alla “sindrome del mento addormentato” ad un certo punto è stata ipotizzata una meningosi neoplastica ed è stata eseguita una rachicentesi diagnostica. Durante la procedura alcuni particolari hanno attivato la memoria “televisiva” dei miei poveri neuroni, specialmente uno che troverete spiegato di seguito.

TRE sono i punti che ho voluto approfondire relativi a tale procedura.

Primo: quanto liquor posso prelevare durante la procedura?

Secondo: la cefalea post rachicentesi> chi, come, dove, e perche’?

Terzo: posso prevenire la cefalea? il bed resting , l’infusione di fluidi post procedura impattano sull’incidenza della cefalea post-rachicentesi?

Per cui, come potete vedere dopo estenuanti ricerche bibliografiche ecco alcune delle mie scoperte…

PUNTO 1> Qual è l’ideale quantità di liquor che può prelevare durante una puntura spinale?

Nella mia breve esperienza clinica la regola è sempre stata quella di limitare al minimo i cc prelevati, conteggiandoli accuratamente , ed ammetto che mai ho superato i 3-4 cc a procedura.

Allora perché durante quella famosa puntura lombare mi sono sentita dire “ancora…ancora…dai dai ancora…sono solo 3 cc ne serve di più,  almeno 3 cc ..” ed ero solo alla prima di 5  provette???

Se le mie eccelse doti di calcolo elementare non sono completamente scomparse… vediamo…

3 cc x 5 provette = 15 cc?????

Ed ecco l’immagine del famoso “canal” prosciugato davanti ai miei occhi…

Ma la mia paura è giustificata o è solo un altro dei miei soliti  “pseudoaxiomi?”

Normalmente>

Normale volume liquor è variabile, tra i 70 ed i 160 ml (media 104 ml) con circa 10-20 cc presenti nello spazio intracraniale-intraspinale.

La produzione è di circa 20-21 ml/h (500 cc die) con un ricambio giornaliero di circa 4-5 volte. [1]

Vediamo allora che dice la letteratura>

Allora in brevissimo…come definisce un articolo sul NEJM del 2006[2], la puntura lombare è una procedura atta a ottenere campione di liquido cefalo rachidiano al fine di diagnosticare un processo infettivo, metabolico, infiammatorio o neoplastico e, se indicato, a somministrare chemioterapici, antibiotici ed anestetici.

Per cui tale procedura viene eseguita di routine nei reparti di oncologia/ematologia per diagnosi e trattamento loco-regionale di malattia coinvolgente il SNC, nei reparti di medicina interna, nelle divisioni di Neurologia, di routine da parte di anestesisti, ed in Pronto Soccorso al fine di identificare eziologia di sindromi coinvolgenti il SNC.

La procedura andrebbe evitata in pazienti con segni di erniazione cerebrale/ipertensione endocranica…particolare attenzione per pazienti piastrinopenici, con coagulopatie a causa di incremento del rischio di ematoma spinale.

Nell’articolo ci sono tutte le indicazioni sulla corretta posizione che il paziente deve assumere, la determinazione del punto di repere tra L3-L4 o L4-L5, disinfezione, anestesia…procedura …e mi fermo al punto: “il liquor viene raccolto nella provetta, non aspirato, la quantità’ raccolta dovrebbe essere la minore possibile, tipicamente 3-4ml.”

Da una ricerca su Uptodate viene sottolineato come un totale di 8-15 ml sono prelevabili di routine, e che si possono raggiungere i 40 ml in caso di necessita’ di eseguire numerosi accertamenti, soprattutto infettivologici.

Su JAMA neurology nel 2015 [3] in uno studio su una popolazione con Alzheimer, il prelievo di quantità’ di liquor di oltre 30 ml si e’ dimostrata fattibile e sicura. In un ulteriore studio pubblicato nel 2016 un volume di 12 ml di liquor e’ stato prelevato senza conseguenze.

PUNTO 1>>> La letteratura mi conferma che, si, meno prelevo meglio e’, ma comunque posso prelevare una quantità’ decisamente maggiore rispetto a quella che avevo preventivato…

PUNTO 2: La cefalea post rachicentesi> chi, come, quando, dove e perche’?

IPOTESI FISIOPATOLOGICHE> 

1)la cefalea sembra derivare dalla perdita di liquor, lenta e continua,  attraverso il sito di puntura spinale. Tale evidenza e’ stata osservata sia in studi autoptici sia con mieloscopie eseguite anche numerosi giorni dopo la procedura, con evidenza di persistente “sgocciolamento” attraverso la dura madre.

2)Alcune teorie hanno provato a identificare nella riduzione dell’azione di “cuscinetto” del liquor prelevato, la causa di una maggiore azione della forza di gravita’ sul tessuto cerebrale, “trazionato” verso il basso quando il paziente passa dalla clinostatimo all’ortostatismo, con la stimolazione di alcuni particolari nocicettori a livello del circolo venoso intracranico ed a livello meningeo.

3)Alcuni studi manometrici hanno inoltre identificato una riduzione della pressione subaracnoidea (dai normali 5-15 cmH20 a < 4 cmH2O), quando la perdita di liquor supera la capacita’ rigenerativa. Tale riduzione di pressione e volume intracranico viene compensato da un meccanismo di vasodilatazione del letto venoso intracerebrale, con possibile esarcerbazione del dolore . [5]

INCIDENZA>[1]

Varia in differenti studi e contensti dal 1% al 70%. Considerando il contesto che maggiormente ci interessa, la rachicentesi diagnostica, il range varia dal 6 al 40%.

SINTOMI>[1]

• Cefalea (ok, prevedibile…)
• Nel 90% dei casi appare entro le 24-72h dalla procedura
• Tipicamente e’ descritto come dolore “urente” ed oppressivo frontale, occipitale con irradiazione a collo e spalle (il mio ultimo paziente lo ha descritto “come se qlcn mi stesse dando colpi sul collo con una mazza da baseball”, tanto per intenderci quanto possa essere intenso..)
• Puo’ associarsi a mal di schiena
• ASSENTE posizione supina, PRESENTE / AGGRAVATO dall’ortostatismo
• Puo’ associarsi a nausea, vomito, fotofobia, diplopia, rigidita’ nucale, stordimento, acufeni..
• Della durata di alcuni giorni, di solito si autorisolve in circa una settimana

DIAGNOSI>

Beh, se il paziente si presenta in un PS pe la cefalea, l’anamnesi positiva per recente rachicentesi, anestesia epidurale /spinale, chirurgia spinale + i sintomi sopralenecati > diagnosi fatta!!

Cmq possibili diagnosi differenziali da non dimenticare >

meningite post procedurale> cefalea, rigor nucalis MA >>>accompagnata da FEBBRE

trombosi venosa cerebrale> (possible rara complicanza post rachi)  cefalea persistente MA che NON si modifica con la postura, per cui non migliora in clinostatismo.

emicrania, preclampsia, PRES> Nella paziente gravida/post parto

Abuso di droghe ricreazionali..es cocaina

Ma se siamo noi gli esecutori della procedura, possiamo fare qualcosa per prevenire l’insorgenza della cefalea?? [1]

>>la GRANDEZZA DELL’AGO e la sua FORMA sono stati riconosciuti come importanti fattori per la comparsa di cefalea

In piu’ di uno studio e’ stato dimostrato come con l’uso di aghi con Guage 20-22 l’incidenza di cefalea e’ del 40%, mentre con Gauge 24-27 essa sembra calare al 5%.

La forma dell’ago inoltre sembrerebbe essere importante> atraumatic needles sembrano causare minore cefalea in quanto non lacerano le fibre della dura, ma le separano, con un minor tempo di riparazione.

>>reinserimento del mandrino prima della rimozione dell’ago : e’ stato descritto come una buona pratica medica per la riduzione dell’incidenza di cefalea. (la rimozione dell’ago senza mandrino e’ stato ipotizzato che possa trazionare parte della aracnoide attraverso la breccia creatasi nella nella dura madre, e questa possa mantenere aperta la breccia da cui fuoriesce il liquor)

E qui arrivo al mio PUNTO 3: Le misure che adottiamo di solito, idratazione, bed rest hanno un impatto sulla cefalea post procedura?

bed rest or not bed rest, fluids or not fluids. Those are the problems…

Alla ricerca di una risposta mi sono imbattuta in una recentissima metanalisi Cochrane del 2016 “Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache” appena sottoposta ad un update. [6]

La domanda specifica a cui gli autori vogliono rispondere e’ se le misure preventive adottate solitamente , prolungato riposo in posizione supina e idratazione supplementare post procedurale, hanno realmente in impatto nella prevenzione della insorgenza della cefalea.

Sono stati comparati studi randomizzati controllati relative al confronto tra bed rest o rapida mobilizzazione, posizione orizzontale versus “head-down”, posizione prona vs supina, idratazione con fluidi o no.

24 gli studi inclusi, 2996 i pazienti , la qualità’ degli studi definita dagli autori moderata-scarsa per lo più con la conclusione che il bed –rest di nessun tipo non previene l’insorgere di cefalea. Solo 2 studi hanno comparato idratazione post vs non idratazione ed il risultato e’ non conclusivo.

Conclusione della metanalisi>>> ” there is no evidence suggesting that routine bed rest after dural puncture is beneficial for the prevention of PDPH onset. The role of fluid supplementation in the prevention of PDPH remains unclear”.

Ed alla fine…come si tratta la cefalea post rachicentesi?

Di solito la cefalea passa spontaneamente, ma può essere davvero intensa e fastidiosa per i pazienti, per cui prima cosa e’ quella di informarli che capita spesso, affinché siano preparati.

Una metanalisi cochrane del 2011 ha incluso 7 studi randomizzati controllati (200 pt) relativi alla efficacia di diversi tipi di trattamenti tra cui caffeina, gabapentin, teofillina orale e steroidi. La conclusione sembra essere a favore della assunzione di caffeina (da usarsi con cautela nei pazienti anziani), con alcuni risultati positivi relativamente alla assunzione di gabapentin e cortisone, ma da prendere con le pinze visto la ridotta numerosità dei pazienti e studi presenti in letteratura (per lo più’ donne post epidurale post partum).

Il riposo a letto, assunzione di analgesici quali paracetamolo, paracetamolo-caffeina (tachicaf) o oppiodi sono alcuni dei trattamenti più’ utilizzati, mentre antiinfiammatori non steroidei vanno utilizzati con cautela per la loro azione sulla funzione piastrinica con maggior rischio di ematoma post procedurale.

Il bloody patch e’ una procedura che consiste nella infusione di alcuni 15-30 cc di sangue del paziente nello spazio epidurale al fine di ridurre e bloccare la perdita di liquor attraverso il foro creato dall’ago attraverso la dura, grazie ad un’azione compressiva sulla aracnoide e formazione del coagulo. Tale procedura non si e’ dimostrata essere utile misura preventiva per l’insorgenza di cefalea, ma alcuni studi supportano l’utilizzo di tale procedura per il trattamento della cefalea persistente e resistente ai trattamenti convenzionali. [8]. (Tale procedura puo’ essere gravata a sua volta da altri effetti collaterali> irritazione meningea, dolore neuropatico per irritazione delle radici nervose, sidrome della cauda, infezioni…. )

Personale esperienza mi porta a consigliare un vero e proprio “miracolo”che ha risolto la cefalea post – rachicentesi di due miei pazienti >>> bibite con alto contenuto di caffeina>> alcune in commercio contengono fino a 200 mg di caffenia in una sola lattina(non so se posso fare nomi commerciali pubblicamente, ma un caffe’ normalmente ne contiene circa 50/60 e la coca-cola 80 mg per capirci…) con un risultato decisamente miracoloso…unico rischio…beh, qualche effetto insonnia-like…

Una piccola parentesi per gli amanti dell’ecografia. 

Il punto di repere puo’ essere difficile da reperire in alcuni pazienti, quelli con noti traumi alla colonna, storia di artrosi o in pazienti con”abbondante” adipe addominale con BMI superiore a 30.

Ferre e colleghi nel 2007 hanno descritto come nei 76 pazienti inclusi nel loro studio, con BMI mediano di 31.4 e con circa il 47 % dei soggetti in cui non era “palpabile” un repere anatomico, la sensibilita’ dell’US nell’identificazione del processo spinoso sia stata del 100% e del legamento flavum del 98%, mentre l’identificazione di dura e di spazio epidurale inferiore, circa 85% e 77% rispettivamente. [9]

Nello stesso anno Nomura e colleghi hanno descritto come nel loro studio , conivolgente 46 pazienti randomizzati nell’essere sottoposti a LP ecoguidata o guidata dalla palpazione di reperi anatomici, ha dimostrato una riduzione nel numero di “tentativi falliti” nel gruppo dei pazienti sottoposti ad eco. (6/22 vs 1/22) e specialmente nei pazienti obesi (4/7 vs 0/5). [10]

In una rewiev del 2008 su J. Em Medicine gli autori sottolineano come nei pochi studi condotti la conclusione ricorrente e’ che, mentre nei pazienti con normale BMI l’Eco non aggiunge nulla alla procedura eseguita con ricerca di repere anatomico, nei pazienti obesi, l’eco puo’ essere uno strumento da tenere in considerazione per ridurre le punture lombari traumatiche o i falliti tentativi.  [9-10 Un altro studio piu’ recente del 2014 invece non mostra differenze tra US guided o no US, anche nella popolazione di pazienti con maggior BMI. [11]

TAKE HOME MESSAGE>

• VOLUME> Prelevare più’ di 4 cc di liquor…come direbbe il Dr. Frankenstin jr. “Si può’ fareeeee!!’, per cui, ok, meno si può’ meglio e’, ma senza paura se si deve prelevare di più’ a fini diagnostici, potendo prelevare fino a 20-30cc (piu di 20 cc di liquor prelevati sembrerebbero correlare con maggiore incidenza di cefalea[4]

• DIAGNOSI DIFFERENZIALI > cefalea post rachi con rigidità’ nucale e febbre>>sospettare una possibile meningite. Cefalea persistente che non cambia con i passaggi posturali> sospettare una trombosi venosa cerebrale, rara ma possibile complicanza. (ma la cefalea NON cambia con orto/clinostatismo).

• PREVENZIONE della cefalea post rachicentesi: Bed rest e infusione di fluidi non sembrano essere utili

• TRATTAMENTO:  analgesici (meglio evitare i non steroidei per il loro effetto sulle piastrine), caffeina e bed rest sono il trattamento di prima scelta, ma se persistenza di cefalea intensa, la letteratura consiglia di valutare il bloody patch.
• ECO guida puo’ essere uno strumento da considerare in pazienti in cui il repere anatomico e’ di difficile identificazione

• Sempre INFORMARE il paziente : paziente avvisato, paziente meno preoccupato e preparato all’evenienza di comparsa di cefalea, anche particolarmente intensa…medico mezzo salvato!

Biblio

[1]Frank RL Lumbar puncture and post-dural puncture headaches: implications for the emergency physician. J Emerg Med. 2008 Aug;35(2):149-57. Epub 2007 Sep 17.  link

[2] Ellenby MS1, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DA. Videos in clinical medicine. Lumbar puncture. N Engl J Med.2006 Sep 28;355(13):e12. link

[3] Monserrate AE, Ryman DC et al Factors associated with the onset and persistence of post-lumbar puncture headache. JAMA Neurol.2015 Mar;72(3):325-32 link

[4] Flora H. Duitsa , Pablo Martinez-Lageb et al Performance and complications of lumbar puncture in memory clinics: Results of the multicenter lumbar puncture feasibility study Alzheimer’s & Dementia 12 (2016) 154-163 link

[5] Levine DN , Rapalino O The pathophysiology of lumbar puncture headache. J Neurol Sci. 2001 Nov 15;192(1-2):1-8 link

[6] Arevalo-Rodriguez I, Ciapponi A, Roqué i Figuls M, Muñoz L, Bonfill Cosp X Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 3.link

[7] Basurto Ona X et al Drug therapy for treating post-dural puncture headache .Cochrane Database Syst Rev. 2015 July 15;(7) link

[8] Boonmak P,Boonmak S.Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1)link

[9] Ferre RM, Sweeney TW. Emergency physicians can easily obtain ultrasound images of anatomical landmarks relevant to lumbar puncture. Am J Emerg Med 2007;25:291-6. link

[10] Nomura JT¹, Leech SJ, Shenbagamurthi S, A randomized controlled trial of ultrasound-assisted lumbar puncture. J Ultrasound Med. 2007 Oct;26(10):1341-8. link

[11] Ming-Yuan Huang, MD , Aven P. Lin, MD, Wen-Han Chang, PhD Ultrasound-assisted localization for lumbar puncture in the ED The American Journal of Emergency Medicine Volume 26, Issue 8, October 2008, Pages 955–957 link

[12]Peterson MA¹, Pisupati D, Heyming TW et al Ultrasound for routine lumbar puncture. Acad Emerg Med. 2014 Feb;21(2):130-6.link