Stato di coscienza rianimazione cardiopolmonare dipendente

Le attuali linee guida sul supporto vitale cardiovascolare avanzato (ACLS) dell’American Heart Association (AHA) sottolineano l’importanza di eseguire una rianimazione cardiopolmonare (RCP) di alta qualità[1].

Nella fattispecie, per effettuare una rianimazione efficace, il soccorritore deve seguire le seguenti istruzioni:

• Comprimere al centro del torace (metà inferiore dello sterno) con forza e velocità, a una frequenza di 100-120 compressioni al minuto, e con una profondità di almeno 5 cm ma non superiore a 6 cm
• Permettere la completa riespansione toracica dopo ogni compressione
• Ridurre al minimo le interruzioni delle compressioni (10 secondi o meno)
• Alternare gli operatori ogni 2 minuti per evitare l’affaticamento
• Evitare una ventilazione eccessiva

Una RCP di alta qualità garantisce garantisce il 30-60% della fisiologica perfusione cerebrale e il 20-25% della normale perfusione coronarica [2,3].

Occasionalmente una RCP tempestiva e di ottima qualità può indurre il fenomeno dello “stato di coscienza rianimazione cardiopolmonare dipendente” (SC-RCPdip), descritto nella letteratura anglosassone come “CPR-induced consciousness”.

Tale fenomeno è definito come la comparsa durante le compressioni toraciche di segni clinici di perfusione cerebrale assenti quando le compressioni toraciche vengono interrotte [4,5,6].

In pratica la perfusione cerebrale è tale da permettere al paziente di mostrare segni di coscienza, come movimenti organizzati, in genere finalizzati a interrompere il massaggio cardiaco in quanto causa di dolore. In casi più rari il paziente è addirittura in grado di emettere suoni più o meno comprensibili.

Tale fenomeno, come biologicamente plausibile, è più probabile che avvenga durante gli arresti testimoniati e quando i soccorritori/sanitari iniziano tempestivamente una rianimazione cardiopolmonare di ottima qualità.

Letteratura

La prima descrizione disponibile in letteratura di tale fenomeno risale al 1993 [4].  Gli autori descrivono il caso di un paziente di 57 anni di sesso maschile, con anamnesi positiva per cardiopatia ischemica, che si presenta al pronto soccorso per una sindrome coronarica acuta. Pochi minuti dopo l’arrivo in ospedale il paziente precipita in un’attività elettrica senza polso (PEA), con un blocco completo e una frequenza di 30 bpm. La rianimazione viene prontamente incominciata adoperando un dispositivo meccanico per le compressioni toraciche e il paziente diviene agitato, eseguendo movimenti finalistici.

Interrotte le compressioni, ipotizzando un ROSC, si assiste alla cessazione dei movimenti e si verifica nuovamente l’assenza del polso. Ripresa la rianimazione gli autori assistono nuovamente a tale fenomeno, decidendo di ricorrere inizialmente a una contenzione fisica e successivamente a una gestione avanzata delle vie aeree, previa induzione a rapida sequenza con midazolam e succinilcolina.

Sfortunatamente al successivo controllo del ritmo il paziente presenta un’asistolia e dopo ulteriori 14 minuti di rianimazione, con asistolia persistente, si constata il decesso del paziente.

In conclusione i pionieristici autori pongono alcuni interrogativi:

• Il paziente avrebbe presentato segni clinici di perfusione cerebrale se si fossero eseguite manualmente le compressioni toraciche?
• Se i dispositivi meccanici garantiscono una migliore perfusione coronarica e cerebrale sono in grado di migliore anche la sopravvivenza? Tale aumento di sopravvivenza sarebbe però gravato da un alto grado di disabilità nei pazienti sopravvissuti?
• E’ inumano effettuare la rianimazione cardiopolmonare nei pazienti coscienti senza ricorrere a una sedoanalgesia?

A distanza di 23 anni non sappiamo rispondere con certezza alla prima domanda. Sicuramente in un ambiente extraospedaliero, dove il personale sanitario è in  numero ridotto ed è necessario continuare a rianimare il paziente durante il trasporto in ambulanza, i dispositivi meccanici garantiscono una rianimazione cardiopolmonare di alta qualità.

Relativamente alla seconda questione gli studi randomizzati non hanno dimostrato una superiorità dei dispositivi meccanici in termini di sopravvivenza [7,8,9].

La terza questione pone invece un interrogativo di tipo etico: è lecito mantenere cosciente un paziente durante la sua rianimazione? Su questo punto gli autori interessati al tema convengono sulla necessità di sedare il paziente, sia per assicurare una rianimazione cardiopolmonare efficace, sia per non far vivere al paziente una situazione di estrema angoscia.

Attualmente il lavoro principale sull’argomento è la review pubblicata da Olaussen e colleghi su Resuscitation nel 2014 [10].

Gli autori identificano nove lavori, pubblicati nel periodo dal 1997 al 2014,  per un totale di dieci pazienti (Tab. I).

Tutti i pazienti presentavano movimenti finalistici degli arti, generalmente manifestazioni di aggressività verso il personale medico/paramedico.  In alcuni pazienti lo stato di coscienza variava dall’apertura degli occhi alla localizzazione dello stimolo doloroso. In cinque casi è descritta la capacità di comunicare con i soccorritori, tra cui un caso nel quale quale il paziente ha espresso il desiderio di terminare la rianimazione cardiopolmonare.

La casistica riportata (Tab. II) mostra l’eterogeneità di gestione dello stato di coscienza: in sei casi si è ricorso alla contenzione fisica e/o farmacologica, mentre nei restanti quattro casi non si è optato per alcun tipo di intervento. Questo è comprensibile considerando la rarità di tale fenomeno e la difficoltà di riconoscere rapidamente la situazione. La mancata conoscenza di tale fenomeno può portare infatti ad effettuare continuamente interruzioni delle compressioni toraciche, ipotizzando ripetutamente il ripristino della circolazione spontanea (ROSC).

Benché il valore prognostico dello Sdc-RCPdip non sia chiaro, gli autori auspicano una consensus conference tra esperti che possa redigere delle linee di gestione comuni, nonostante le scarse informazioni disponibili in letteratura. In primis è necessaria una definizione univoca del fenomeno, secondariamente concordare la tipologia di sedazione da effettuare in tali pazienti. Infine gli autori concludono ipotizzando che tale fenomeno diventerà nel tempo più frequente, grazie alla diffusione di dispositivi meccanici per la RCP, in grado di eseguire ininterrottamente una rianimazione di alta qualità.

Protocollo per la gestione dello stato di coscienza RCP-dipendente

Brillando in lungimiranza il Sistema dell’Emergenza dello stato del Nebraska ha per primo proposto un protocollo di sedazione del paziente cosciente durante il massaggio cardiaco [11].

La crescente qualità della RCP e il diffondersi di sistemi meccanici come il LUCAS ha infatti incrementato i casi nei quali medici e paramedici del Nebraska hanno dovuto gestire pazienti con uno SC-RCPdip.

In tale situazione il paziente si presenta generalmente combattivo, rendendo difficoltosa l’esecuzione di una RCP efficace. La sedazione è da considerarsi inoltre necessaria per tutelare la dignità del paziente, che vive una situazione di forte angoscia, assistendo da cosciente alla propria rianimazione.

Il protocollo, indirizzato a paramedici statunitensi, prevede il riconoscimento di segni di coscienza e la somministrazione di ketamina in prima istanza, prendendo in considerazione l’associazione con il midazolam.

Caso clinico

Nel periodo dal maggio 2016 al luglio 2016 nel Pronto soccorso centrale dell’Azienda Ospedaliera di Padova sono stati osservati sei casi di stato di coscienza RCP-dipendente.

Di seguito descriviamo uno dei sei casi:

Un uomo di 87 anni, con storia di cardiopatia ischemica, diabete e insufficienza renale cronica, si presenta in pronto soccorso lamentando dolore epigastrico. Ispettivamente appare vigile, pallido e sudato; i parametri vitali all’arrivo risultano nella norma. L’elettrocardiogramma mostra una fibrillazione atriale con risposta ventricolare media di 60 bpm e un già noto blocco di branca sn (con criteri di Sgarbossa negativi).

L’ecografia mirata eseguita a letto del paziente rileva un’aneurisma dell’aorta addominale con un diametro antero posteriore di 5 centimetri. Si concorda quindi con il radiologo l’esecuzione di una angio-TC dell’aorta addominale. Entro pochi minuti, tuttavia, il monitor rileva una frequenza di 40 bpm con un ritmo idioventricolare. Durante la preparazione per il  pacing transcutaneo il paziente presenta gasping e convulsioni peri-arresto, assenza del polso e asistolia al monitor.

Viene quindi immediatamente iniziata la rianimazione cardiopolmonare seguendo le linee guida ACLS.  Pochi secondi dopo l’inizio della RCP il paziente presenta movimenti finalistici, cercando ardentemente con le proprie mani di fermare le mani del massaggiatore. Ipotizzando l’avvenuto ROSC viene sospesa la RCP, assistendo con stupore alla cessazione dei movimenti, la persistenza dell’asistolia al monitor (previo controllo del corretto posizionamento degli elettrodi) e soprattutto si conferma l’assenza del polso. Reiniziata la RCP si assiste nuovamente al fenomeno dello Sdc-RCPdip, per cui si procede inizialmente a contenzione meccanica e successivamente a intubazione orotracheale, durante breve interruzione delle compressioni toraciche, previa analgesia con fentanil 100 μg. L’emogasanalisi e l’ecografia cardiaca in proiezione sottoxifoidea non rilevano cause potenzialmente reversibili di asistolia.

Dopo 20 minuti di rianimazione cardiopolmonare si assiste al ROSC, con un ritmo idioventricolare a 30 bpm, richiedente l’inizio del pacing transcutaneo.

Il paziente viene successivamente inviato in terapia intensiva cardiologica e sottoposto a angioplastica coronarica. Dopo 30 giorni di ricovero viene dimesso neurologicamente integro.

Post scritto insieme a: Matteo Paganini (Medico specializzando in Medicina d’Emergenza Urgenza, Università di Padova), Silvia De Carlo (Dirigente Medico Pronto Soccorso Centrale, Azienda Ospedaliera di Padova), Veronica Carosi  (Medico specializzando in Medicina d’Emergenza Urgenza, Università di Padova) .

Bibliografia

[1] Kleinman et al. Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality, 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2015;132 Suppl 2:S414–S435.

[2] Del Guercio LRM, Coomaraswamy RP, State D. Cardiac output and other hemodynamic variables during external cardiac massage in man. N Eiigl J Med. 1963;269:1389-404.

[3] Paradis N. Martin G, Rivers E, et al. Coronary perfusion pressure and the return of spontaneous circulation in human cardiopulmonary resuscitation. JAMA. 1990;263:1106-13.

[4] Quinn J, Hebert P, Stiell IG. Need for Sedation in a patient undergoing active  compression-decompression cardiopulmonary resuscitation. Acad Emerg Med1994;1:463–7.

[5] Bihari S, Rajajee V. Prolonged retention of awareness during cardiopulmonaryresuscitation for asystolic cardiac arrest. Neurocrit Care 2008;9:382–6.

[6] Lewinter JR, Carden DL, Nowak RM, et al. CPR-dependent consciousness:evidence for cardiac compression causing forward flow. Ann Emerg Med1989;18:1111–5.

[7] Hallstrom, A, Rea, TD, Sayre, MR et al. Manual chest compression vs use of an automated chest compression device during resuscitation following out-of-hospital cardiac arrest. JAMA. 2006; 295: 2620–2628

[8] Rubertsson, S, Lindgren, E, Smekal, D et al. Mechanical chest compressions and simultaneous defibrillation vs conventional cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: the LINC randomized trial. JAMA. 2014; 311: 53–61

[9] Wik, L, Olsen, JA, Persse, D et al. Manual vs integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial. Resuscitation. 2014; 85: 741–748

[10] Olaussen A, Shepherd M, Nehme Z, Smith K, Bernard S, Mitra B. Return of consciousness during ongoing cardiopulmonary resuscitation: A systematic review. Resuscitation 2015Jan;86:44-8

[11] Rice Dt, Nudell NG, Habrat DA, Smith JE, Ernest EV. CPR induced consciousness: It’s time for sedation protocols for this growing population. Resuscitation. 2016 Jun;103:e15-6.