STEMI O NON STEMI….QUESTO E’ IL PROBLEMA.

L’elettrocardiografia non è una materia semplice,purtroppo è ricca di variabili e insidie. Anche una diagnosi teoricamente facile come quella di infarto del miocardio, non è scontata.

La classificazione accademica che tutti conosciamo non ci aiuta, anzi spesso contribuisce a creare malintesi e confusione.

I criteri AHA/ACC per la diagnosi di STEMI sono i seguenti:

Elevazione ST al punto J in due derivazioni contigue che raggiunga le seguenti soglie:

• Uomo <  40aa  2.5 mm in V2 e V3 e 1 mm in altre der.
• Uomo >  40aa  2 mm in V2 e V3 e 1 mm in altre der.
• Donna               1.5 mm in V2 e V3 e 1 mm in altre der.

È anche importante ricordare che la sensibilità dell’elettrocardiografia nella diagnosi di infarto del miocardio è piuttosto bassa ( circa 45-50 %).

Se gli ECG da refertare fossero tutti come questo,non ci sarebbero grossi problemi.

Per quanto riguarda le SINDROMI CORONARICHE ACUTE SENZA ELEVAZIONE DEL SEGMENTO ST (N-STEMI), il discorso è un pò più complesso, i criteri diagnostici sono i seguenti:

• Depressione del tratto ST orizzontale (C) o verso il basso (B) > 0,5mm (certo 2mm) in almeno due derivazioni contigue.
• La morfologia con sottoslivellamento in “salita” (A) di norma non è suggestiva di ischemia

 ST depression: upsloping (A), downsloping (B), horizontal (C)

La SCA senza sopralivellamento dell’ST abitualmente viene trattata con la terapia medica (antiaggreganti, anticoagulanti, nitrati, betabloccanti, etc…) e solitamente non necessita di accesso diretto al laboratorio di emodinamica per coronarografia urgente ed eventuale angioplastica; tale metodica interventistica può essere differita di 24-72 ore, tranne nel caso di instabilità emodinamica o elettrica.

(2014 AHA/ACC guideline for management of patients whit non-st-elevation acute coronary syndromes)

Il trattamento dello STEMI invece dovrebbe ricevere una terapia medica precoce ( ASA,eparina,P2Y12 inibitori,beta-bloccanti,etc.) e un accesso diretto alla sala di emodinamica.

Purtroppo però la classificazione accademica appena vista crea non pochi problemi diagnostici. Esistono infatti quadri elettrocardiografici non classificabili come STEMI, che sono comunque espressione di un’ostruzione coronarica e dovrebbero essere trattati dal punto di vista medico come uno STEMI, con accesso diretto alla sala di emodinamica.

Questi quadri elettrocardiografici sono i così detti  ‘’STEMI EQUIVALENTI’’.

Il pensiero che tra poche righe si farà strada prepotentemente nella mente del lettore è: ‘’ alla fine fare la diagnosi immediata non è fondamentale. Con il supporto degli ematochimici in DEA si arriverà alla diagnosi di certezza e si potrà inviare in seguito il paziente verso una eventuale procedura di rivascolarizzazione interventistica…’’

Questo concettualmente per chi lavora in emergenza è inacettabile…..in quanto Il rischio di mortalità a 12 mesi aumenta del 7.5 % ogni 30′ di ritardo nel ristabilire una perfusione efficace!

Più volte su questo Blog sono stati affrontati quadri elettrocardiografici “atipici”, quindi proviamo a fare un po’ di ordine e chiarezza.

Prima di tutto, non dimentichiamo che un sottoslivellamento del tratto ST non corrisponde neccessariamente a una ischemia subendocardica ma spesso, guardando più attentamente il tracciato, possiamo constatare che il problema è diverso.

La depressione ST  nell’ ischemia miocardica, tipicamente è diffusa e presente nelle derivazioni  I, II, V4-6. Quando invece il sottoslivellamento ST  è  localizzato in un particolare territorio   (es. derivazioni inferiori o laterali alte) quasi sempre è suggestivo di specularità di  STEMI. L’elevazione ST  corrispondente può essere subdola e difficile da vedere ma deve essere ricercata.

Ad esempio in questo tracciato si può notare un ST sottolivellato in sede inferiore. Erroneamente si potrebbe pensare di trovarsi davanti a un N-STEMI Inferiore che, come detto precedentemente, non può presentarsi con una lesione ECGgrafica localizzata. Infatti guardando meglio possiamo notare la presenza di un ST sopralivellato in aVL che anche se presente in una sola derivazione è suggestivo di STEMI laterale alto.

In questo tracciato troviamo una situazione sovrapponibile alla precedente.

Qui abbiamo una situazione leggermente diversa, infatti possiamo notare un ST sottolivellato in sede laterale D1 e aVL.

In questo caso dobbiamo sospettare uno STEMI del ventricolo dx. Tipicamente un sopraslivellamento in V1 e un sottoslivellamento V2  confermeranno il quadro elettrocardiografico.
L’infarto del ventricolo destro complica il 40% degli STEMI inferiori, mentre come entità isolata è estremamente rara. Quando comunque rimangono dubbi sulla diagnosi, l’infarto del ventricolo Dx può essere facilmente confermato con la presenza di una elevazione ST nelle derivazioni destre (V3R-V6R).

Quando invece il sottolivellamento dell’ ST è in sede settale verosimilmente saremo di fronte a uno STEMI posteriore.

Anche in questo caso se rimanessero dei dubbi sulla presenza di STEMI  possiamo avvalerci delle derivazioni posteriori (dove identificheremo un sopralivellamento ST) per la conferma diagnostica.

Poi cerchiamo di non dimenticare mai che, contrariamente a quanto si riteneva in passato, aVR  è una derivazione alla quale dobbiamo prestare la massima attenzione!

Se in un elettrocardiogramma vediamo segni di ischemia diffusa, con un sottolivellamento del tratto ST diffuso e suggestivo di N-STEMI, controlliamo sempre aVR. Se si evidenzia un tratto ST elevato le possibilità di trovarsi di fronte a una lesione critica, non occludente, del tronco comune sono elevatissime!!!!

Sembra addirittura esserci una correlazione lineare tra l’entità del sopralivellamento in aVR e la mortalità. Quando insieme ad aVR il sopralivellamento interessa anche aVL la diagnosi di stenosi critica del tronco comune è praticamente certa.

Spesso ma non necessariamente vi è anche un sopralivellamento in V1.

Questi criteri non valgono in caso di frequenze elevate come tipicamente accade nelle tachicardie da rientro nodale.

Questo interessante studio ritiene talmente grave e difficile da trattare con angioplastica il quadro appena descritto che, nell’ipotesi estremamente frequente di dover ricorrere ad un intervento cardiochirurgico per by-passare la lesione, si sconsiglia l’utilizzo dei P2Y12 inibitori ( Prasugrel e Ticagrelor) per l’eccesivo rischio emorragico.

Lasciando perdere il sottolivellamento del tratto ST passiamo ad analizzare un’altra morfologia elettrocardiografica comune: l’inversione dell’onta T. Tipicamente identifichiamo questa con una sofferenza ischemica miocardica, non con una Sindrome Coronarica Acuta.

Per essere considerata tale, l’inversione delle onde T deve avere caratteristiche specifiche:

• profondità di almeno  1 mm
• presenti in ≥ 2  derivazioni contigue con R dominante (R/S ratio > 1).

Ricordiamo anche che l’inversione della T in D3, aVR e V1 è da considerarsi variante priva di significato patologico.

Questo è un quadro tipico di ischemia miocardica.

Quando invece l’inversione delle onde T è profonda e simmetrica, presente nelle derivazioni precordiali, ci troviamo di fronte ad una Sindrome di WELLENS (pattern tipo B).

Questa sindrome, già trattata in modo approfondito in questo post dall’ amico Felix, è stata descritta nel 1982 dal   Professor Hein J. J. Wellens. Ha un aspetto morfologico caratteristico con due varianti, tipo A e tipo B. Questi aspetti elettrocardiografici sono associati a stenosi critica della coronaria sinistra nel tratto discendente anteriore. Tipicamente le alterazioni  compaiono in una fase di regressione della sintomatologia e spesso non sono associate a rilascio enzimi di necrosi, ma è da considerarsi comunque uno STEMI EQUIVALENTE!

Wellens Tipo A caratterizzato da una T bifasica

Wellens Tipo B caratterizzata da inversione delle onde T

Per concludere il discorso sulle onde T invertite, ricordiamo anche che i portatori di P.M. quando questo non stimola,hanno spesso onde T invertite ,un aspetto non correlato a ischemia miocardica ma alla così detta “memoria cardiaca da PM”.

In uno studio recente Shvilkin ha mostrato che la direzione ed ampiezza del vettore dell’onda T può differenziare la memoria cardiaca dall’ischemia …

La combinazione di questi 3 criteri identifica un quadro non ischemico:

– un’onda T positiva in aVL

– un’onda T positiva o isoelettrica in I derivazione

– la maggiore T negativa nelle precordiali più profonda della T  negativa in III derivazione

(sensibilità del 92% ed una specificità del 100%)

Quando questi criteri non vengono soddisfatti, probabilmente ci troveremo di fronte a un tracciato ischemico.

Quando le onde T sono alte e appuntite possiamo incontrare diversi problemi diagnostici.

Ad esempio, questo tracciato ha caratteristiche ben precise che ci permettono di identificare una  De WINTER’s T Waves!

• The de Winter ECG pattern è uno  STEMI anteriore equivalente che si presenta senza elevazione del tratto ST.
• L’aspetto è caratterizzato da una depressione del tratto ST e onde T appuntite nelle derivazioni precordiali.
• The De Winter pattern è presente in circa il   2% delle occlusioni acute della LAD e deve essere ricercato con attenzione.
• Il mancato riconoscimento di questo pattern elettrocardiografiico è una delle principali cause di mancata attivazione dell’emodinamica e della mancata terapia medica….con importante impatto sulla mortalità

Questa morfologia non deve essere confusa con un quadro di iperkaliemia, dove invece tipicamente le onde t sono strette, simmetriche, alte e appuntite, in assenza di depressione del tratto ST, come in questo tracciato:

Onde T appuntite nelle derivazioni precordiali, non strette e non simmetriche, devono indirizzare la nostra attenzione all’analisi delle derivazioni periferiche alla ricerca di sottoslivellamenti speculari del tratto ST o sopraslivellamenti, come in questo caso di STEMI IPERACUTO.

Per concludere ribadiamo ancora una vota un concetto: il blocco di branca sinistro di nuova insorgenza non è da considerarsi uno STEMI equivalnte, infatti solo l’1-2% sono da riferirsi a SCA.

E’ da trattare come fosse uno STEMI solo quando sono rispettati i criteri di SGARBOSSA-SMITH e quando il BBS di nuova insorgenza è associato a EPA o instabilità elettrica.

Mentre pare essere fortemente associato a occlusione della discendente anteriore (LAD) la nuova insorgenza di BBD +EAS.

Nessuna novità sconvolgente….tutte condizioni note agli attenti lettori di EM Pills. Ma di tanto in tanto rinfrescare e riordinare le idee può essere utile…

Fonti :

• De Winter R,Verouden N,Wellens H,Wilde A A new ECG sing of proximal LAD occlusion. N Engl. J Med 2008;359:2071-3
• Zhang Z,Nikus K,Sclarovsky S. Prominent precordial T waves as a sing of acute anterior myocardial infarction:electrocardiographic and angiographic correlation. J Electrocard 2011;44:533-7
• Lawner B,Nable J,Mattu A. Novel patterns of ischemia and STEMI equivalents. Emerg. Card. Care 2012;30:591-9
• Steve Smith : Subtle ECG Sing of Ischemia (SMACC Gold 2014)
• Kosuge M. et al. An Early and Simple Predictor of Severe Left Main and/or Three-vessel Disease in Patient Whit Non-ST- Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Am J Cardiol 2011;107:495-500
• Cai,Qiangjun,Nilay,Mehta,Elena B Sgarbossa,Sergio L Pinski,Galen S Wagner,Robert M Califf and Alejandro Barbagelata. 2013. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline:from falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. American heart journal no.3 (August 6).10.1016/j.ahj.2013.03.032