Il tema di oggi sono le stenosi valvolari e di come, spesso, possono complicarci la vita.
Valvole non ti temo!
Angela
Angela arriva una notte con un edema polmonare acuto ed un polmone pieno di linee B. La diagnosi di EPA rende ogni notte un medico d’urgenza felice. La gestione diventa automatica. CPAP, catetere vescicale, monitoraggio diuresi e terapia farmacologica. Guardo il cuore ma lo trovo vigoroso e performante. Guardo la Cava e la trova insolitamente non dilatata. Guardo la pressione: alta ma non altissima. Mi affido alla mia PEEP e non capisco se mi sono perso qualcosa.
Angelo
Angelo arriva una mattina per un episodio di perdita di coscienza preceduto da dolore toracico durante una banale camminata. Una sincope preceduto da dolore toracico rende ogni medico d’urgenza felice, bramoso, quasi libidinoso nel cercare una diagnosi. L’elettrocardiogramma non è specifico. Guardo il cuore: vigoroso e performante. Guardo la cava: si nasconde e non si vuole far vedere. In attesa degli esami ematochimici, mi domande se mi sono perso qualcosa.
La nobile arte della semeiotica cardiaca
Sarà Federica, collega in formazione specialistica, in entrambi i casi a rispondere alla mia domanda con un semplice gesto quasi desueto e dal valore dimenticato: il prendere lo stetoscopio dal collo su cui passa sempre più tempo ed appoggiarlo al petto del paziente per provare ad ascoltare ciò che il cuore ci prova a dire. Una volta avvisato, mi avvicino nuovamente alla barella. Anche solo ad occhio nudo praticamente lo sento. Un soffio sistolico forse 7 o 8 / 6. In sintesi: valvulopatia significativa.
Allora mi chiedo: Come fare a non perderle?
La risposta semplice è: studiando o ristudiando il manuale di semeiotica – terzo anno di medicina.
Ma proviamo ad essere più bravi-
Manuale per dummies
Già una volta abbiamo affrontato su empills le skills per cercare di non perdere le insufficienze valvolare. Proviamo a creare un piccolo manuale per dummies per le stenosi valvola – focalizzandosi sulle due più importanti: la aortica e la mitralica.
1. La prima diagnosi è clinica
La diagnosi di stenosi valvolare la si deve innanzitutto sospettare: dall’anamnesi e dalla clinica. E dal ricordare che possiamo anche auscultare il cuore dei pazienti cercando quei soffi sistodiastolici che i boomer come me ascoltavano nei pomeriggi di studio domiciliare tramite audiocassetta registrate ormai vintage ma che allora consideravamo un bene prezioso e che oggi la tecnologia ha sostituito con app avveniristiche.
2 Il secondo sospetto è ispettivo
Alla diagnosi uditiva associamo la diagnosi ecografica. Limitandoci alle stenosi più frequenti (aortica e mitralica) guardiamo dove e cosa dobbiamo guardare.
3. Proviamo a quantificare
Siamo sempre diventati più capaci. Ormai sono anni che usiamo quotidianamente l’ecografia nelle nostre sale visite.
Procediamo per difetto. Ipotizziamo: 12 pazienti visitati a turno. 18 turni al mese. In un anno potenzialmente 2600 ecografie all’anno – dato potenzialmente sottostimato. Chi più di noi può diventare sempre più bravo?
Allora cerchiamo di accrescere le nostre capacità. Proviamo a quantificare la gravità della stenosi. Proseguendo la nostra filosofia: semplicità senza semplicismo.
Le tabelle seguenti riportano i parametri classificativi delle stenosi di nostro interesse.
4. Stenosi aortica – cosa scelgo
Mettiamo un doppler continuo (CW) a livello valvolare aortico in apicale 5 camere, mantenendoci il più possibile paralleli alla direzione del flusso eiettivo. La velocità massima ed il corrispettivo gradiente medio misurato saranno le nostre misure su cui basare la nostra diagnosi e severità della stenosi aortica.
5. Stenosi mitralica – cosa scelgo
Il sospetto diagnostico non potrà sfuggirci se guardiamo l’atrio sinistro e le sue dimensioni monumentali in casi di presenza stenosi mitralica. Posizioniamo un doppler CW a livello delle valvola mitralica/lungo la direzione del flusso diastolico in 4 camere e contorniamo il suo profilo. Otterremo così un gradiente medio da cui potremo definire presenza e severità di stenosi mitralica.
6. Tutto così semplice?
Ovviamente no. La diagnosi e quantificazione delle valvulopatie è un arte che va imparata e raffinata. Ma partiamo da qui e poi passo a passo aggiungiamo altre cose. Con altri post.
E le insufficienze? Questa è un altra storia. E’ un altro post.
Questo post invece è la storia di chi mi ha ringraziato la bellezza e l’entusiasmo del mondo visto in bianco e nero con tocchi di colore rosso e blu. Ad Alberto e fabrizio, medici del mio cuore, va tutto la mia stima e la mia gratitudine più grande.
Bibliografia
- Catherine M. Otto. “Textbook of Clinical Echocardiography”. 7th Edition.
- Baumgartner H et al. “Recommendations on the Echocardiographic Assessment of Aortic Valve Stenosis: A Focused Update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography”. J Am Soc Echocardiogr. 2017 Apr;30(4):372-392. link
- Baumgartner H et al. “Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice”. J Am Soc Echocardiogr. 2009 Jan;22(1):1-23. link
- Robinson S et al. “The assessment of mitral valve disease: a guideline from the British Society of Echocardiography”. Echo Res Pract . 2021 Sep 27;8(1):G87-G136. link
