Steroidi e BPCO: meglio per os

“Dottore, non è meglio se mi fa fare delle iniezioni…” o anche” il cortisone non è più efficace se fatto endovena?” Quante volte abbiamo sentito questa richiesta da parte dei nostri pazienti. In effetti è un’opinione comune, non solo di molti pazienti, ma anche di alcuni operatori sanitari che la somministrazione parenterale sia da preferire a quella orale in quanto più incisiva nel determinare il miglioramento clinico e in tempi più rapidi.
Questo è ancora più vero in alcune patologie come la riacutizzazione di una broncopmeumopatia cronica ostruttiva (BPCO). In queste situazioni la necessità di ottenere rapidamente un miglioramento sia soggettivo che obiettivo porta a volte a preferire la via endovenosa alla più pratica somministrazione orale.
Esiste un razionale di questo modo di pensare o semplicemente retaggio del passato?
E’ stata da poco pubblicata una revisione Cochrane dal titolo:  Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease  vediamo insieme cosa dice

Obiettivo

Obiettivo di questa revisione è stato valutate l’efficacia degli steroidi nel trattamento della BPCO e al tempo stesso mettere a confronto le due vie di somministrazione: parenterale e orale. Sono stati cosi ricercati studi utilizzando il Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials, che a sua volta include the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED and PsycINFO.
E’ stata fatta poi una ricerca manuale su riviste a carattere pneumologico e su abstract di congressi. L’ultima ricerca è stata eseguita nel maggio 2014.

Sono stati cosi divisi gli outcome in :

• precoci (entro 72 0re dall’arruolamento nello studio)
• tardivi (dopo 72 ore)

Selezione degli studi

Sono stati presi in esame, in pazienti affetti da una riacutizzaione di BPCO, studi controllati e randomizzati  sia che hanno messo a confronto,  l’uso di steroidi, somministrati  per via parenterale e orale, con il placebo,  sia che hanno paragonato l’uso di steroidi in queste diverse vie di somministrazione,. Altri trattamenti utilizzati come antibiotici e broncodilatatori, sono stati standardizzati nei due gruppi e sono stati esclusi dalla revisione quelli con un attacco asmatico acuto.

Risultati

• 16 studi controllati per un totale di 1787 pazienti, hanno messo a confronto la somministrazione di steroidi, sia orale che parenterale, con il placebo, di questi furono ottenuti dati da 13 studi per complessivi 1620 pazienti
• 4 studi (298 pazienti) sono stati esaminati per una valutazione della messa a confronto tra terapia orale e parenterale, di questi  sono stati ottenuti dati da 3 studi per un totale di 239 pazienti
• Età media 68 anni,  82% di sesso maschile con un FEV1 all’immissione dello studio del 40% ( in 6 studi per complessivi 633 pazienti)
• Tutti gli studi sono stati considerati  a basso o non definito risk of reporting bias
• In nove studi (917 pazienti) l’uso parenterale degli steroidi ha ridotto il fallimento terapeutico di oltre la metà se paragonato al placebo, con una durata media di trattamento di 14 giorni odds ratio (OR) 0.48 (95% confidence interval (CI) 0.35 to 0.67). Il livello di evidenza è stato considerato elevato e sarebbe stato necessario trattare 9 pazienti per evitare un fallimento terapeutico
• E’ stata riscontrata una evidenza di qualità moderata per una minore quota di recidive a 1 mese in pazienti trattati per corticosteroidi per via sistemica in due studi per complessivi 415 pazienti hazard ratio (HR) 0.78; 95% CI 0.63 to 0.97)
• La mortalità a 30 giorni non è risultata ridotta nei pazienti in trattamento steroideo sistemico in 12 studi (n = 1319; OR 1.00; 95% CI 0.60 to 1.66)
• Il FEV1 misurato a 72 ore ha evidenziato un netto benefico nei pazienti in terapia steroidea, (7 studies; n = 649; mean difference (MD) 140 mL; 95% CI 90 to 200) anche se questo beneficio non è risultato evidente successivamente
• Anche l’incidenza di eventi avversi aumenta con la terapia cortisonica (OR 2.33; 95% CI 1.59 to 3.43) con un’incidenza di un evento avverso ogni 6 pazienti trattati(95% CI 4 to 10) e un rischio di iperglicemia significativamente aumentato(OR 2.79; 95% CI 1.86 to 4.19)
• La durata dell’ospedalizzazione è risultata essere significativamente più breve nei pazienti sottoposti a terapia con steroidi (MD -1.22 days; 95% CI -2.26 to -0.18), mentre la durata della permanenza in terapia intensiva non ha mostrato differenze tra pazienti trattati e placebo
• Non è stata rilevata alcuna differenza statisticamente significativa negli outcome primari come il fallimento terapeutico, la recidiva o la mortalità nè in quelli secondari tra i pazienti trattati con steroidi per via sistematica o per via orale.
  In uno studio fu riscontrato un significativo incremento, della quota di iperglicemia (OR 4.89; 95% CI 1.20 to 19.94) nei pazienti trattati con steroidi per via parenterale,

Conclusioni degli autori

le conclusioni degli autori sono in accordo con i risultati.

• Vi è un alto livello di evidenza che supporta il trattamento con steroidi sia per via sistemica che per via orale nei pazienti affetti da una riacutizzazione di una BPCO.
  Questo trattamento infatti è in grado di ridurre il fallimento terapeutico, le recidive a un mese, la durata dell’ospedalizzazione, migliorare la funzione respiratoria e i sintomi.
• All’opposto la terapia steroidea determina un’aumento degli effetti collaterali, che sono maggiori quando questi farmaci vengono somministrati per via sistemica.

Considerazioni personali
Personalmente non credo che questa revisione cambierà il nostro atteggiamento terapeutico. In fondo ci dice cose che già sapevamo o comunque ci incoraggia a seguire percorsi terapeutici conosciuti. Che gli sterodi fossero utili nella riacutizzazione della BPCO non è un fatto nuovo; a conclusioni simili infatti giungeva una precedente revisione Cochrane del 2009. Quello che sembra interessante è l’importanza che viene data alla somministrazione orale, anche se va tenuto conto del fatto che l’iperglicemia è transitoria e regredisce con il cessare del trattamento steroideo. e che i dati sono stati derivati da un singolo studio di qualità moderata.
Somministrare farmaci per os  è comunque più pratico, richiede meno tempo e impegno infermieristico e probabilmente è anche meno costoso. E’ giunto quindi il momento di convincere pazienti e medici che per os è meglio, almeno per quanto riguarda steroidi e riacutizzazione di BPCO. Come sempre interessato al vostro punto di vista.