Carmelo
Carmelo viene in pronto giovedì pomeriggio. E’ stanco da ieri, ha vomitato qualcosa ma non sa riferirne il colore o la consistenza. Dice “sarà il diabete.”, l’unica patologia di cui soffre.
Lorenzo
Lorenzo viene in pronto soccorso il giorno prima, il mercoledì, sotto consiglio del curante. In una correttezza quasi eroica, era andato prima da lui a chiedere ragione della sua stanchezza, del suo fiato corto e delle sue feci nere.
Maria
Maria entra in DEA il venerdì, perchè è stanca e le feci sono colorate di scuro, ormai da qualche giorno. Vive sola e a casa ma così non riesce proprio più a starci, soprattutto dopo l’intervento di qualche settimana prima di cistectomia radicale con necessità di due bellissime pielostomie bilaterali.
Eccoli Maria, Carmelo e Lorenzo
| Parametro | Carmelo | Lorenzo | Maria |
|---|---|---|---|
| PAO – FC | 95/60 – 100 – r | 120/90 – 145 ar | 90/60 – 80 r |
| Shock Index | 0.95 | 0.83 | 1.13 |
| ER | Melena | Melena | Melena |
| Hb (g/dl) | 8.3 | 8.6 | 5.4 |
| APR | DM tipo 2 | FAP | Recente cistectomia |
| TD | Metformina | Apixaban 5mg 1 co x 2 | Clexane 6000 mg sc/die |
Eppure ci piacciono proprio
I sanguimenti GastroIntestinali ci piacciono proprio. Sono delle certezze. Quando vediamo una bella melena o una smaccata ematemesi, abbiamo qualcosa che ci rassicura. Sappiamo che lo stomaco o l’esofago o comunque le prime vie digestive – sono (quasi) sempre loro il problema – sono loro che sanguinano: a noi tocca stabilizzare quel paziente e disturbare, con metodo e convinzione l’endoscopista, convincendolo a venire da noi, meglio se relativamente urgentemente.
Ci piacciono perchè l’endoscopista farà la diagnosi e spesso la terapia e sovente il paziente in breve termine risorgerà e noi potremmo cliccare il flag dimissione, sentendoci bravi e capaci.
Di cosa stiamo parlando?
Il sanguinamento acuto del tratto digestivo superiore ha un’incidenza di circa 50-150 casi l’anno per 100.000 abitanti. La malattia ulcerosa peptica rappresenta la causa più frequente e importante di emorragia digestiva acuta, responsabile dal 35 al 60% circa dei casi. La mortalità per sanguinamento digestivo superiore rimane alta, con valori oscillanti tra il 3 e il 15%.
L’esecuzione tempestiva di un’endoscopia permette di valutare la persistenza dell’emorragia o il rischio di risanguinamento e di definire l’urgenza del trattamento. Inoltre, il quadro endoscopico, unitamente ai parametri clinici del paziente, permette di valutare il rischio di mortalità ed è utile nel decidere il livello di assistenza (ricovero in terapia intensiva o subintensiva, ricovero ordinario o gestione ambulatoriale) necessario.
Ma Sappiamo davvero gestire questi pazienti?
| Parametro | Carmelo | Lorenzo | Maria |
|---|---|---|---|
| PAO – FC | 95/60 – 100 – r | 120/90 – 145 ar | 90/60 – 80 r |
| Shock Index | 0.95 | 0.83 | 1.13 |
| ER | Melena | Melena | Melena |
| Hb (g/dl) | 8.3 | 8.6 | 5.4 |
| APR | DM tipo 2 | FAP | recente cistectomia |
| TD | Metformina | apixaban | Clexane 6000 mg sc/die |
| Hb a distanza | |||
| EGDS | Ulcera Forrest Ib | Ulcera Forrest IIb | Ulcera Forrest IIa corpo gastrico |
Tre pazienti differenti per tre sanguimenti gastrointestinali differenti. Sappiamo cosa comporta?
Forrest, chi era costui?
Carneade! Chi era costui?
Don Abbondio
Forrest è il primo studioso a proporre uno schema classificativo nel 1974 per descrivere le caratteristiche endoscopiche del sanguinamento da ulcera peptica (in sintesi: le differenti fasi dell’ulcera sanguinante). Tale classificazione ha una valenza diagnostica, terapeutica e prognostica: permette una comunicazione fra differenti endoscopisti, rappresenta un aiuto nella scelta del trattamento endoscopico e rappresenta un modello di stratificazione e di predizione del rischio di rinsaguinamento e di prognosi.
Classificazione di Forrest
| Forrest Ia | Sanguinamento a getto (active spurting) | Ulcera ad alto rischio | Trattamento Endoscopico |
| Forrest Ib | Sanguinamento a nappo o stillicidio (active oozing) | Ulcera ad alto rischio | Trattamento Endoscopico |
| Forrest IIa | Vaso visibile non sanguinante | Ulcera ad alto rischio | Trattamento Endoscopico |
| Forrest IIb | Ulcera non sanguinante con adiacente coagulo adeso | Ulcera a medio rischio | Rimozione del coagulo endoscopico e trattamento in base ad esito |
| Forrest IIc | Ulcera con pigmentazione / segni rossi / chiazza ematica sul fondo | Ulcere a basso rischio | Terapia Medica |
| Forrest III | ulcera con base/fondo pulita | Ulcere a basso rischio | terapia medica |
La classificazione endoscopica dell’emorragia da ulcera peptica più usata in Europa è quella di Forrest, che distingue tre gradi di gravità:
• Grado I = sanguinamento attivo (Ia: 1 getto; Ib: a nappo)
• Grado II = sanguinamento recente (IIa: vaso visibile; IIb:coagulo adeso alla lesione; IIc: chiazza ematinica sul fondo dell’ulcera)
• Grado III = non sanguinamento (ulcera a fondo deterso).
A cosa serve?
La classificazione di Forrest è utile perché le differenti lesioni hanno un diverso rischio di risanguinamento a breve termine, di ricorso alla chirurgia e di morte.
| <Grado | Risanguinamento a 72 ore | Ricorso alla Chirurgia | Mortalità |
|---|---|---|---|
| Ia | 90-100% | 35% | 11% |
| Ib | 80% | 35% | 11% |
| IIa | 40 – 60% | 34% | 11% |
| IIb | 20 – 25% | 10% | 7% |
| IIc | 13% | 6% | 3% |
| III | 5% | 0.5% | 2% |
Ed i nostri eroi?
| Carmelo | Ib | Ricovero TSI (?) |
| Lorenzo | IIb | ? |
| Maria | IIa | Ricovero (?) |
Quindi una prima risposta la possiamo già desumere dalla tabella: le ulcere con caratteristiche endoscopiche ad elevato rischio devono essere ricoverate dato l’alto rischio di sanguinamento a 72 ore. Maria e Carmelo vincono il ricovero. Ma Lorenzo?
Unire la endoscopia alla clinica
La classificazione di Forrest è divenuta parte integrante dello score di Rockall, usato per predire il rischio di risanguinamento e di morte, dei sanguinamenti dalle alte vie digestive.
Tale score ha una prima parte relativa alla valutazione clinica preendoscopica (età, emodinamica, comorbidità) ed una seconda parte relativa alla endoscopia (eziologia del sanguinamento e classificazione di Forrest).
Lo score di Rockall assegna punteggi che vanno da 0 a 13 punti: al crescere del punteggio cresce il rischio di risanguinamento e di morte.
Ed il nostro residuo eroe?
Anche Lorenzo apparentemente dovrebbero essere ricoverato. Ma la mia domanda è:
- lo Score Rockall è ancora attuale in questo momento storico in cui la medicina è sempre più veloce – la diagnosi e la terapia sempre più tempestivi – il posto letto un bene prezioso e gli score applicabili alla realtà socioeconomica e sanitaria di 20 anni fa sono ancora validi?
- il suo calcolo dovrebbe essere eseguito solo all’ingresso o quotidianamente?
Il ruolo dell’OBI
Dopo 24 ore di trattamento ed una trasfusione di EC Lorenzo sta meglio e mi chiede di tornare a casa.
| PAO e FC | Rockall score a 24 ore | Hb all’ingresso (g/dl) | Hb a 12 h (g/dl) | Hb a 24 h (g/dl) | |
| Lorenzo | 135/79 – 90 ar | 4 | 8.7 | 6.8 | 7 |
Secondo il rockall Lorenzo ha uno score non completamente basso. Il limite di questo score è tuttavia a mio avviso, almeno duplice:
- considerare l’età come elemento di rischio – ma età non significa per forza fragilità;
- trattare le Forrest IIb come le forrest Ia. E questo aumenta la quota di ricoverati riducendo la quota di possibili dimissibili.
Ecco allora che probabilmente questo score può essere superato dal buon senso clinico e da una buona e vera OBI di 24/48 ore destinati a pazienti con forrest IIb, con buon PS e scarse comorbidità, emodinamicamente stabili e senza anemizzazione una volta eseguita lo studio endoscopico. Con possibilità di un controllo a breve termine una volta dimessi. Che dite?
| Score Rockall a 24 e 48 ore in OBI | Gestione |
| 0 – 3 | Dimissione |
| 4 | Dimissione protetta |
| 5 – 6 | Ricovero ordinario |
| 7 – 13 | Ricovero TSI |
Conclusione
In conclusione la classificazione Forrest ci può effettivamente consigliare chi dover ricoverare con un ruolo chiave svolto dall’OBI: la risposta alla terapia endoscopia ed alla trasfusione, unitamente alla gestalt clinica ed ad una valutazione olistica di quel paziente (volontà / assistenza domiciliare / facilità di riacceso alle cure / comorbidità / terapia anticoagulante o antiaggregante) rendono non per forza obbligatorio il ricovero a mio avviso nei pazienti con score rockall bassi (4-6). Soprattutto nella fascia inferiore dello score rockall basso. Cosa ne dite?
Bibliografia
- Forrest JA et al. “Endoscopy in gastrointestinal bleeding”. Lancet 1974;2(7877): 394-97.
- Laine L et al. “Bleeding peptic ulcer”. N Engl J Med 1994 Sep 15;331(11):717-27
- Hsu-Heng Yen et al. “Forrest Classification for Bleeding Peptic Ulcer: A New Look at the Old Endoscopic Classification”. Diagnostics (Basel). 2022 Apr 24;12(5):1066.
- Gralnek IM et al. “Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline”. Endoscopy. 2015 Oct;47(10):a1-46
- Barkun AN et al. “Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group”. Ann Intern Med. 2019 171; 805–822.
- Sung JJ et al. “Asia-Pacificworking group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding: An update 2018”. Gut. 2018, 67;1757–1768
- Rockall TA et al. “Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage”. Lancet 1996;347:1138-140.
