Stop alla profilassi antiallergica al mezzo di contrasto?

Sappiamo bene che non tutto quello che facciamo è supportato da evidenze scientifiche e che talvolta le nostre azioni sono guidate purtroppo, da motivazioni medico-legali.

Esempio paradigmatico di questo comportamento, senza dubbio, è rappresentato dalla indiscriminata profilassi antiallergica nei pazienti con anamnesi di qualsivoglia allergia che si accingono ad essere sottoposti ad un esame radiologico che prevede la somministrazione di mezzo di contrasto.

Di questo e dalla difficoltà delle società scientifiche ad adeguarsi alla mancanza di evidenze scientifiche abbiamo parlato in un altro post

Ammetto che,  con una certa sorpresa,  ho scoperto che lo scorso aprile due importanti società scientifiche la SIRM e la SIAAiC hanno stilato un documento di consenso su questo tema dal titolo Documento di Consenso SIRM-SIAAIC Gestione dei Pazienti a Rischio di Reazione Avversa a Mezzo di Contrasto – link in cui le precedenti posizioni vengono messe in discussione.

Vediamo di cosa di tratta e leggiamo insieme il documento

Esame in elezione

Il medico richiedente e/o lo specialista radiologo prima di un esame con MdC raccoglie un’anamnesi accurata che permetta l’identificazione dei pazienti a rischio

ovvero pazienti con:

• pregressa reazione allergica o simil-allergica a seguito di un’indagine con la medesima classe di MdC da impiegare (per es., a base di gadolinio o di iodio);

• presenza di asma bronchiale o orticaria-angioedema non controllati dalla terapia farmacologica;

• mastocitosi 

• pregressa anafilassi idiopatica (ovvero storia di episodio/i di anafilassi in cui non è riconoscibile la causa scatenante).

L’allergia a molluschi, crostacei, pesci o altri alimenti non è da considerarsi un fattore di rischio per reazioni da ipersensibilità a MdC.

Anche l’allergia ad altre categorie di farmaci non è da considerare un fattore di rischio per tali reazioni.

Un’anamnesi positiva per reazioni da ipersensibilità ad antisettici iodati, quali soluzione di iodiopovidone (Betadine) e iodoformio, non costituisce un fattore di rischio per reazioni a MdC a base di iodio

In caso di anamnesi positiva per reazione a MdC, lo specialista radiologo valuta la possibilità di effettuare un esame con metodica radiologica alternativa che abbia medesima efficacia  diagnostica e non necessiti di MdC o utilizzi un MdC di classe differente (per es., a base di gadolinio o microbolle in caso di reazione a MdC a base di iodio e viceversa).

Nell’impossibilità di impiegare metodiche alternative, lo specialista radiologo indirizza il paziente a un centro di riferimento allergologico per una consulenza.

Lo specialista allergologo proporrà l’iter diagnostico idoneo in base alle Linee Guida , stabilizzerà il quadro clinico in caso di asma bronchiale od orticaria-angioedema e consiglierà uno schema di premedicazione, se lo riterrà utile, considerata la non generale efficacia di tali schemi nella routine diagnostica, come evidenziato dai dati della Letteratura .

Qualora non fosse possibile accedere a un centro di riferimento allergologico in tempi utili per la diagnosi, alla luce delle indicazioni delle Linee Guida di riferimento , si consiglia

• nel caso di pazienti con anamnesi positiva per reazione avversa a MdC noto, utilizzare una molecola differente seppur della medesima classe (1, 5–7), tenendo conto dei pattern di cross-reattività tra MdC (si veda infra) (3, 12–16) ;

• nel caso di pazienti con anamnesi positiva per reazione avversa grave a MdC non noto su consiglio della SIAAIC,
utilizzare uno schema di premedicazione per via orale con prednisone 50 mg (o metilprednisolone 32 mg) 13, 7 ed 1 ora prima dell’esame + antistaminico (per es. cetirizina) 1 ora prima dell’esame,

oppure per via intramuscolare o endovenosa con metilprednisolone 40 mg 13, 7 e 1 ora prima dell’esame + clorfenamina 10 mg 1 ora prima dell’esame, monitorare i parametri vitali durante la procedura e allertare l’anestesista/rianimatore;

• nel caso di pazienti con orticaria in atto o asma bronchiale sintomatico, se possibile, rimandare l’esame fino alla stabilizzazione del quadro clinico; in alternativa, si può prendere in considerazione lo schema di premedicazione consigliato per gli esami in urgenza;

*nel caso di pazienti con angioedema ricorrente, mastocitosi o anafilassi idiopatica, effettuare una premedicazione per via orale con prednisone 50 mg (o metilprednisolone 32 mg) 12 e 2 ore prima dell’esame + antistaminico (per es cetirizina) 1 ora prima dell’esame, oppure per via intramuscolare o endovenosa con metilprednisolone 40 mg 12 e 2 ore prima dell’esame + clorfenamina 10 mg 1 ora prima dell’esame, cui aggiungere montelukast 10 mg

Esame in urgenza

Lo specialista radiologo, prima di eseguire un esame con MdC in urgenza, raccoglie i dati anamnestici per identificare i pazienti a rischio, in particolare quelli con storia di precedente reazione allergica o simil-allergica al MdC, e valuta la possibilità di effettuare un esame con metodica radiologica alternativa che abbia medesima efficacia diagnostica e non necessiti di MdC o utilizzi un MdC di classe differente (per es., a base di gadolinio o microbolle in caso di allergia a MdC a base di iodio e viceversa).

Qualora non fosse disponibile una metodica alternativa, si consiglia:

• nel caso di pazienti con anamnesi positiva per reazione avversa a MdC noto, utilizzare una molecola di MdC differente seppur della medesima classe, tenendo contro dei pattern di cross reattività (si veda infra);

• nel caso di pazienti con anamnesi positiva per reazione avversa grave a MdC non noto , su consiglio della SIAAIC,

utilizzare la premedicazione rapida per via endovenosa con bolo di idrocortisone 200 mg + clorfenamina 10 mg subito prima dell’esame,

monitorare i parametri vitali durante la procedura e allertare l’anestesiste/rianimatore.

• Nel caso di pazienti a rischio (per es., con orticaria-angioedema in atto, asma bronchiale sintomatico, angioedema ricorrente, mastocitosi o anafilassi idiopatica) che necessitino di esame in urgenza,

si può prendere in considerazione lo schema di premedicazione rapida per via endovenosa con bolo di idrocortisone 200 mg + clorfenamina 10 mg subito prima dell’esame.

Efficacia della premedicazione

In assenza di studi clinici prospettici randomizzati controllati, in pazienti adulti e pediatrici ad alto rischio per reazioni allergiche da mezzi di contrasto , la questione dell’efficacia della premedicazione con l’associazione di un glucocorticoide e un antistaminico resta controversa .

Per quanto riguarda la premedicazione effettuata per esami in urgenza, è necessario considerare che, per il loro meccanismo di azione che implica la modulazione dell’espressione genica, gli effetti dei glucocorticoidi non sono generalmente significativi prima di 20-30 minuti, anche in caso di somministrazione endovenosa.

Pertanto, le indicazioni fornite sugli schemi di premedicazione devono considerarsi empiriche, non essendo sostenute da una solida evidenza.

Per questo motivo, i medici impegnati in procedure diagnostiche che prevedono l’utilizzo di mezzi di contrasto non devono fare affidamento sull’efficacia della premedicazione e devono possedere competenze specifiche nella diagnosi e trattamento delle reazioni anafilattiche.

Coinvolgimento dell’Anestesista/Rianimatore

In caso di pazienti con pregressa reazione avversa grave a MdC, sia in elezione sia in urgenza, si consiglia di effettuare le successive indagini contrastografiche in ambiente protetto e dopo aver allertato il medico anestesista/rianimatore, a causa della non provata efficacia della premedicazione e della possibile cross-reattività tra i MdC della stessa classe, sia a base di iodio sia a base di gadolinio.

Considerazioni personali

E’ certamente motivo di soddisfazione vedere recepito quanto la maggior parte dei medici di buon senso sostengono da anni.

Somministrare indiscriminatamente farmaci di non provata efficacia non rappresenta una tutela per il medico che prescrive ed esegue l’esame  nè una protezione per il paziente e questo documento congiunto rappresenta un sicuro passo in avanti.

Un punto debole rimane ancora l’idea di affidarsi al solo specialista rianimatore per risolvere eventuali gravi reazioni avverse.

In questi casi è il team che conta. Team che per forza di cose non può prescindere dagli stessi operatori che lavorano in radiologia.

Essere pronti e preparati a un evento avverso è quanto serve ed in questa direzione che è necessario andare.

Smetteremo quindi di eseguire inutili pre-medicazioni nella maggior parte dei pazienti con anamnesi di una qualsivoglia allergia?

Vedremo. Non sarei però  così ottimista, almeno nel breve termine.

Si sa tra il dire e il fare…

Come sempre in attesa dei vostri commenti.