Sono le 7 di sera passate e dopo 11 ore di lavoro in osservazione sono nello spogliatoio pronto a tornare a casa, quando mi raggiunge una telefonata di Cristina: aspetta ancora un attimo prima di andartene, c’è una paziente che vorrei farti vedere…”
In breve mi ragguaglia del caso:” E’ una donna di oltre 80 anni senza particolari precedenti clinici di rilievo eccetto un’ ipertensione arteriosa ben controllata dai farmaci e un certo grado di deficit cognitivo. Oggi il figlio, che come d’abitudine è andata a trovarla, ha notato una strana tumefazione sul lato sinistro del collo, pulsante, così ha deciso di accompagnarla in pronto soccorso…”
“Ha dolore?, Come sono i polsi? Ha qualche deficit neurologico?”, le chiedo.
” No, assolutamente asintomatica e l’esame obiettivo a parte la tumefazione pulsante che si vede ad occhio nudo, completamente negativo”
httpvh://youtu.be/OT2Q_nBL3Ik
Ho così deciso di farle fare un’ecografia e Teresa, la radiologa, dopo averla guardata in eco ha pensato fosse meglio farle una TC
Entriamo quindi nella sala radiologica dove Teresa sta guardando le immagini con Salvo il chirurgo vascolare.
httpvh://www.youtube.com/watch?v=SbwD46PH9Bk
[expand title=”Leggiamo il referto”]… Si osserva voluminoso aneurisma sacciforme (41×38 mm) dell’arteria carotide interna a circa 4 cm dall’origine, dopo decorso tortuoso della porzione prossimale.
L’aneurisma non presenta segni di trombosi o di flap intimale. Il calibro del vaso in entrata eè di 7.7 mm, il calibro in uscita di 5.7 mm. Tortuoso, ma regolare, il restante calibro della carotide interna distale. …[/expand]
Il chirurgo vascolare non ha dubbi bisogna intervenire, ma la paziente non ne vuole sapere. ” Sto bene, perché dovrei essere operata. No,no vado a casa…” Non c’è verso di convincerla e neanche l’intervento del figlio riesce farle cambiare idea.
Vediamo allora di approfondire l’argomento. Gli aneurismi della carotide interna sono un evento piuttosto raro , vediamo quello che ho trovato
In una revisione su tutti gli aneurismi periferici pubblicata nel 2013 su: Progress in Cardiovascular Diseases Update on Aneurysm Disease: Current Insights and Controversies Peripheral Aneurysms: When to Intervene – Is Rupture Really a Danger? leggiamo:
- Gli aneurismi dell’arteria carotide extracranica sono estremamente rari e possono interessare qualsiasi parte dell’arteria carotide comune, della carotide esterna e della porzione cervicale della carotide interna sino alla base del cranio.
- Danno ragione dell’1.25% di tutti gli aneurismi periferici e dello 0.2% di tutti gli interventi chirurgici sulla carotide
Differenze anatomiche sono alla base di diverse casistiche in base alla loro localizzazione, la parte cervicale delle carotide interna è coinvolta nel 35,7 e nel 42% dei casi
Eziopatogenesi
Diverse sono le condizioni che possono portare alla formazione di un aneurisma in questo territorio vascolare. Oltre all’arteriosclerosi, le infezioni micotiche i patch aneurysms, conseguenti a precedenti interventi chirurgici, vengono menzionati:
- la displasia fibromuscolare, spesso associata alla dissezione
- malattie del collegeno e vasculiti come la malattia di Behcet’s
- una precedente terapia radiante
- i traumi
Quadro clinico
Quadri clinici di presentazione come ictus o la rottura dell’aneurisma sono venti estremamente rari, la maggior parte dei pazienti infatti è asintomatica
I sintomi includono dolore, presenza di massa pulsatile a livello del collo o del faringe, disfagia, raucedine, paralisi dei nervi cranici.
Come per altri aneurismi periferici il maggior rischio per questi pazienti è rappresentato dal tromboembolismo
La rottura è rara e di solito fatale
Quando intervenire
La rarità della malattia preclude la possibilità di stabilire linee guida basate su evidenze di letteratura.
In generale vi è accordo su un approccio aggressivo
- nei pazienti giovani che sviluppano un aneurisma in seguito ad un evento traumatico
- negli anziani asintomatici in cui l’intervento è in grado di prevenire eventuali fenomeni tromboembolici. In questi ultimi casi un atteggiamento conservativo è gravato da una mortalità e una probabilità di sviluppare un ictus del 50%–71%
- Non esiste una soglia anatomica per l’intervento. Un aneurisma viene definito come una dilatazione del diametro normale del vaso del 150% valutato sul diametro del vaso controlaterale o delle dimensioni teoriche
- ICA distale 0.55 ± 0.06 cm nell’uomo e 0.49 ± 0.07 nella donna
- 0.99 ± 0.10 nell’uomo e 0.92 ± 0.10 nella danna a livello del bulbo
Le opzioni chirurgiche sono rappresentate dall’aneurismectomia, dallo stenting, dal by pass arterioso e dal pathcing. Le procedure sono in genere sicure e gravate da un basso numero di complicanze
Finale
Passano due giorni e la nostra anziana paziente ritorna in pronto soccorso. “Niente di urgente ,sto bene, solo che ci ho ripensato. Mio figlio dice che è meglio cosi…” Viene quindi ricoverata e sottoposta ad intervento chirurgico di aneurismectomia con sintesi termino-terminale della carotide interna.
L’intervento riesce perfettamente e cosi di li a poco la paziente torna alla sua vita di sempre. Tutto è bene…
Bibliografia
– Surgical treatment of extracranial internal carotid artery aneurysms J Vasc Surg 2000
– Presentation and management of carotid artery aneurysms and pseudoaneurysms J Vasc Surg 2012
– Surgical repair of carotid artery aneurysms: a 10-year, single-center experience. Ann Vasc Surg 2010
– Management approach to an extracranial internal carotid artery aneurysm J Vasc Surg 2013
– Open surgical reconstruction of the internal carotid artery aneurysm at the base of the skull JVasc Surg 2010
– Surgical management of extracranial carotid artery aneurysm J Mal Vasc 2012
Per chi volesse ulteriormente approfondire può consultare neuroangio.org
Grazie mille come al solito per la condivisione di casi così particolari.. Senza aneurisma la signora.. Son contenta sia finita bene!
Donatella, grazie del tuo commento e di seguire il blog.
Grazie Carlo per i tuoi bellissimi e interessanti articoli. Mi fa sempre un sacco piacere leggerli e imparare ogni giorno qualcosa di più.
Grazie a te Niccolò degli apprezzamenti
Bel caso! complimenti…
Agostino, grazie del feedback positivo
Gran bel caso e soprattutto gran bel finale
Buon giorno, sono solo un soccorritore ma vi leggo sempre con molto interesse, grazie sopratutto alla chiarezza nell’esposizione, è vero che ogni tanto mi perdo ma, con qualche domanda, recupero.
Grazie mille !!!
Mauro, Verona.