mercoledì 3 Marzo 2021

Una strana tumefazione del collo…

colloSono le 7 di sera  passate  e dopo 11 ore di lavoro in osservazione sono nello spogliatoio pronto a tornare a casa, quando mi raggiunge una telefonata di Cristina: aspetta ancora un attimo prima di andartene, c’è una paziente che vorrei farti vedere…”
In breve mi ragguaglia del caso:” E’ una donna di oltre 80 anni senza particolari precedenti clinici di rilievo eccetto un’ ipertensione arteriosa ben controllata dai farmaci e un certo grado di deficit cognitivo. Oggi il figlio, che come d’abitudine è andata a trovarla, ha notato una strana tumefazione sul lato sinistro del collo, pulsante, così ha deciso di accompagnarla in pronto soccorso…”
“Ha dolore?, Come sono i polsi? Ha qualche deficit neurologico?”, le chiedo.
” No, assolutamente asintomatica e l’esame obiettivo a parte la tumefazione pulsante che si vede ad occhio nudo, completamente negativo”

 httpvh://youtu.be/OT2Q_nBL3Ik

Ho così deciso di farle fare un’ecografia e Teresa, la radiologa, dopo averla guardata in eco ha pensato fosse meglio farle una TC

aneurisma-carotide1

aneurisma-carotide3

Entriamo quindi nella sala radiologica dove Teresa sta guardando le immagini con Salvo il chirurgo vascolare.

httpvh://www.youtube.com/watch?v=SbwD46PH9Bk

[expand title=”Leggiamo il referto”]… Si osserva voluminoso aneurisma sacciforme (41×38 mm) dell’arteria carotide interna a circa 4 cm dall’origine, dopo decorso tortuoso della porzione prossimale.
L’aneurisma non presenta segni di trombosi o di flap intimale. Il calibro del vaso in entrata eè di 7.7 mm, il calibro in uscita di 5.7 mm. Tortuoso, ma regolare, il restante calibro della carotide interna distale. …[/expand]
Il chirurgo vascolare non ha dubbi bisogna intervenire, ma la paziente non ne vuole sapere. ” Sto bene, perché dovrei essere operata. No,no vado a casa…” Non c’è verso di convincerla e neanche l’intervento del figlio riesce farle cambiare idea.

Vediamo allora di approfondire l’argomento. Gli aneurismi della carotide interna sono un evento piuttosto raro , vediamo quello che ho trovato
In una revisione su tutti gli aneurismi periferici pubblicata nel 2013 su: Progress in Cardiovascular Diseases Update on Aneurysm Disease: Current Insights and Controversies Peripheral Aneurysms: When to Intervene – Is Rupture Really a Danger?  leggiamo:

  • Gli aneurismi dell’arteria carotide extracranica sono estremamente rari e possono interessare qualsiasi parte dell’arteria carotide comune, della carotide esterna e della porzione cervicale della carotide interna sino alla base del cranio.
  • Danno ragione dell’1.25% di tutti gli aneurismi periferici e dello 0.2% di tutti gli interventi chirurgici sulla carotide

Differenze  anatomiche sono alla base di diverse casistiche in base alla loro localizzazione, la parte cervicale delle carotide interna è coinvolta nel 35,7 e nel 42% dei casi

Eziopatogenesi

Diverse sono le condizioni che possono portare alla formazione di un aneurisma in questo territorio vascolare. Oltre all’arteriosclerosi, le infezioni micotiche i patch aneurysms, conseguenti a precedenti interventi chirurgici, vengono menzionati:

  • la displasia fibromuscolare, spesso associata alla dissezione
  • malattie del collegeno e vasculiti come la malattia di  Behcet’s
  • una precedente terapia radiante
  • i traumi

Aneurisma-carotide

Quadro clinico

Quadri clinici di presentazione come ictus o la rottura dell’aneurisma sono venti estremamente rari, la maggior parte dei pazienti infatti è asintomatica
I sintomi includono dolore, presenza di massa pulsatile a livello del collo o del faringe, disfagia, raucedine, paralisi dei nervi cranici.
Come per altri aneurismi periferici il maggior rischio per questi pazienti è rappresentato dal tromboembolismo
La rottura è rara e di solito fatale

Quando intervenire
La rarità della malattia preclude la possibilità di stabilire linee guida basate su evidenze di letteratura.
In generale vi è accordo su un approccio aggressivo

  • nei pazienti giovani che sviluppano un aneurisma in seguito ad un evento traumatico
  • negli anziani asintomatici in cui l’intervento è in grado di prevenire eventuali fenomeni tromboembolici. In questi ultimi casi un atteggiamento conservativo è gravato da una mortalità e una probabilità di sviluppare un ictus del  50%–71%
  • Non esiste una soglia anatomica per l’intervento. Un aneurisma viene definito come una dilatazione del diametro normale del vaso del 150% valutato sul diametro del vaso controlaterale o delle dimensioni teoriche
    • ICA distale 0.55 ± 0.06 cm nell’uomo e 0.49 ± 0.07 nella donna
    • 0.99 ± 0.10 nell’uomo e  0.92 ± 0.10 nella danna a livello del bulbo

Le opzioni chirurgiche sono rappresentate dall’aneurismectomia, dallo stenting, dal by pass arterioso e dal pathcing. Le procedure sono in genere sicure e gravate da un basso numero di complicanze

Finale

Passano due giorni e la nostra anziana paziente ritorna in pronto soccorso. “Niente di urgente ,sto bene,  solo che ci ho ripensato. Mio figlio dice che è meglio cosi…” Viene quindi ricoverata e sottoposta ad intervento chirurgico di aneurismectomia con sintesi termino-terminale della carotide interna.
L’intervento riesce perfettamente e cosi di li a poco la paziente torna alla sua vita di sempre. Tutto  è bene…

Bibliografia

– Surgical treatment of extracranial internal carotid artery aneurysms J Vasc Surg 2000
– Presentation and management of carotid artery aneurysms and pseudoaneurysms J Vasc Surg 2012
– Surgical repair of carotid artery aneurysms: a 10-year, single-center experience. Ann Vasc Surg 2010
– Management approach to an extracranial internal carotid artery aneurysm J Vasc Surg 2013
– Open surgical reconstruction of the internal carotid artery aneurysm at the base of the skull  JVasc Surg 2010
– Surgical management of extracranial carotid artery aneurysm J Mal Vasc 2012

Per chi volesse ulteriormente approfondire può consultare neuroangio.org

Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

9 Commenti

  1. Grazie mille come al solito per la condivisione di casi così particolari.. Senza aneurisma la signora.. Son contenta sia finita bene!

  2. Grazie Carlo per i tuoi bellissimi e interessanti articoli. Mi fa sempre un sacco piacere leggerli e imparare ogni giorno qualcosa di più.

  3. Buon giorno, sono solo un soccorritore ma vi leggo sempre con molto interesse, grazie sopratutto alla chiarezza nell’esposizione, è vero che ogni tanto mi perdo ma, con qualche domanda, recupero.
    Grazie mille !!!
    Mauro, Verona.

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