Stratificazione del Rischio nel Versamento Pericardico

Nella mischia di una caotica mattinata di fine Marzo ricevo una telefonata da un collega dell’oncologia (quella che non vorresti mai ricevere ed alla quale ti tocca rispondere obbedisco).

• Sto vedendo un paziente con un k polmonare in ambulatorio, è febbrile e molto dispnoico, te lo potrei mandare per fare magari una radiografia del torace?
• Certo, siamo aperti 24 ore al giorno, 7 giorni su 7… se non ti convince mandalo subito

Il signor Calogero varca la soglia del PS come un codice giallo intenso, non si presenta in condizioni ottimali, cammina reggendosi al figlio, è dispnoico a riposo e piretico.

Capisco subito che non ha una gran voglia di parlare. Inizio dall’esame obiettivo del cuore ma mi fermo, il cuore batte all’impazzata … non so perché ma sento l’esigenza di prendere l’ecografo immediatamente. Chiedo un tracciato mentre recupero il carrarmato.

Un bel flutter a conduzione variabile… per giunta non databile.

Iniziamo dalla CUS… femorale destra… mmm OK, femorale sinistra… mmm, TOMBOLA! Piove sempre sul bagnato, non bastavano i problemi che aveva pure una TVP… Vediamo come è combinato il cuore…

Vena cava dilatata e senza modulazione respiratoria, come mi aspettavo ma …

Calogero ha una trombosi venosa profonda, forse un microembolismo polmonare, ma in questo momento il problema attivo è il versamento pericardico. Dalle immagini che vi ho presentato non si vede ma ha un aspetto corpuscolato, probabilmente è sangue. Non vi è ancora collasso delle sezioni di destra ma potrebbe evolvere in ore o giorni… il versamento è di natura neoplastica e questo ha un peso non indifferente nella gestione del paziente, che fare? Pericardiocentesi si oppure no?

Analizziamo i dati in modo elementare:

• È tamponato, assolutamente no
• È un versamento emodinamicamente significativo, assolutamente si (modifiche dei flussi transvalvolari, vena cava dilatata e senza modulazione respiratoria, tachicardia, dispnea)

Il tamponamento cardiaco include uno spettro di situazioni che vanno dal tamponamento incipiente o preclinico, in cui la pressione intra-pericardica eguaglia la pressione in atrio destro ma non quella in atrio sinistro, fino ad una condizione di chiaro shock. Sappiamo sempre cosa fare nei casi situati ai due estremi opposti come tamponamento clinico/ecocardiografico e nei versamenti insignificanti, ma cosa fare nella zona grigia? Esiste un algoritmo od uno score che ci permette di catalogare adeguatamente il versamento pericardico e capire cosa fare e soprattutto in che tempi?

La ESC ci viene in aiuto con un lavoro recente dal titolo:

“Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases” tranquillamente scaricabile da casa.

Il lavoro cerca di dare risposta in modo più o meno chiaro a 4 semplici domande:

1. Quali pazienti necessitano drenaggio immediato del versamento pericardico?

2. L’ecocardiografia è una metodica sufficiente come guida per la pericardiocentesi o dovrebbe essere eseguito un cateterismo cardiaco?

3. Chi dovrebbe essere trasferito ad un centro specializzato o ad una cardiochirurgia?

4. Che tipo di supporto è necessario durante il trasporto?

Sebbene dia degli spunti di studio eccezionali, a mio avviso non è esaustivo, tanto che mi sono permesso di completarlo ed arricchirlo con studi ed articoli (quasi tutti italiani).

Punto 1: Quali pazienti necessitano drenaggio immediato del versamento pericardico?

La pericardiocentesi urgente è indicata per qualsiasi paziente con diagnosi stabilita di tamponamento cardiaco e shock emodinamico. La decisione di pungere un versamento deve soppesare la possibile evolutività del quadro clinico ed il rischio beneficio. Nel caso di dissezioni aortiche o rotture di parete libere del cuore, la pericardiocentesi deve essere essenzialmente attuata solo come bridge per il trattamento chirurgico. Altre condizioni che necessitano il chirurgo sono rappresentate dall’emopericardio iatrogeno e traumatico. A parte le condizioni di estrema urgenza in cui il drenaggio deve essere effettuato senza alcun ritardo il Working Group consiglia, nei pazienti senza segni di shock, di attuare un triage attraverso uno score con parametri ottenibili al letto del paziente che si basa su eziologia/anamnesi, presentazione clinica ed imaging. La pericardiocentesi andrà eseguita rapidamente se il punteggio è maggiore/uguale a 6 non appena le controindicazioni siano state escluse.

Eziologia ed Anamnesi

Le condizioni a maggior rischio di tamponamento per la progressività sono rappresentate dalle neoplasie e dalla tubercolosi. Sono le uniche due a ricevere due punti allo score. Condizioni da considerare sono rappresentate da recente radioterapia, recenti infezioni virali, la ricorrenza e precedenti pericardiocentesi, uremia ed immunosoppressione. Tutte ricevono un singolo punto. Condizioni “protettive” sembrerebbero essere i versamenti secondari a ipo-ipertiroidismo o patologie sistemiche autoimmuni (sottrarre allo score un punticino).

 Presentazione Clinica

L’ortopnea (in assenza di rantoli), la presenza di polso paradosso (crollo della pressione sistolica in inspirio maggiore di 10 mmHg) ed il rapido peggioramento dei sintomi sono le condizioni a maggior rischio (rispettivamente 3 punti, 2 punti e 2 punti). Rischio moderato sembrerebbero averlo la dispnea/tachipnea, la tachicardia sinusale e l’oliguria, un punto per ognuna. Aggiungere un mezzo punticino per ipotensione (PAS < 95 mmHg), sfregamenti pericardici e dolore toracico.

Imaging

Le condizioni a maggior rischio sembrano essere la presenza di un versamento circumferenziale con spessore superiore a 2 cm ed il collasso dell’atrio sinistro (rispettivamente 3 e 2 punti). Condizioni a rischio moderato sembrano essere vena cava impallata (>2,5 cm e con ridotta modulazione respiratoria) e collasso del ventricolo destro (entrambi 1,5 punti), modifiche dei flussi diastolici mitralico e tricuspidalico, swinging heart, collasso dell’atrio destro superiore ad 1/3 del ciclo cardiaco, versamento pericardico circumferenziale di entità moderata (1-2 cm) e microvoltaggi all’ECG.

Riassumendo

Raccomandazioni

  Drenaggio pericardico urgente indicato per tutte le condizioni stabilite di tamponamento cardiaco. Se il paziente è stabile clinicamente, si può attendere 12-24 h in modo tale da ottenere esami di laboratorio.

 Il trattamento chirurgico va effettuato nei pazienti con emopericardio secondario a dissezione aortica tipo A o rottura di cuore (secondaria ad infarto) , nei pazienti con versamento purulento o effusioni localizzate non aggredibili per via percutanea.

 In pazienti con emodinamica stabile la presenza di uno score >6 suggerisce l’attuazione di una pericardiocentesi in assenza di controindicazioni.

Punto 2: L’ecocardiografia è una metodica sufficiente a decidere per la pericardiocentesi o dovrebbe essere eseguito un cateterismo cardiaco?

L’ecocardiografia è considerata la metodica di prima scelta nel sospetto di tamponamento pericardico e dovrebbe essere eseguita senza alcun ritardo. TC ed RMN pur non avendo ruolo nella valutazione routinaria possono trovare una indicazione nel sospetto di dissecazione aortica o per la valutazione di polmoni e mediastino alla ricerca di una neoplasia.

I segni ecocardiografici che conoscete tutti sicuramente meglio di me sono essenzialmente rappresentati dal collasso dell’atrio destro (deve durare però almeno 1/3 del ciclo cardiaco), le modifiche dei flussi transvalvolari con gli atti del respiro, il collasso del ventricolo destro e la presenza di una vena cava dilatata e con assente modulazione respiratoria. Nella mia pratica clinica ed esperienza tendo a dare maggior peso a questi ultimi due (ma non è evidence, solo experience based medicine, quindi prendetelo con le dovute precauzioni). Vi ricordo inoltre che il paziente disidratato o ipovolemico (immaginate un politrauma) si può tamponare anche con vena cava piccola (tamponamento a bassa pressione).

Aggiungo a questa sezione una tabella che è tratta da un lavoro di Massimo Imazio (guru internazionale delle patologie del pericardio) pubblicato sul EHJ due anni addietro. E’ facile trovare sui libri ed on-line i segni ecocardiografici di tamponamento cardiaco ma non tutti riportano il peso statistico che questi hanno.

La possibilità di successo della pericardiocentesi con guida ecocardiografica si aggira intorno al 95%. In recenti serie ecocardiografiche l’incidenza di complicanze maggiori si aggirava intorno a 1-1,6%.

Punto 3: Chi dovrebbe essere trasferito ad un centro specializzato o ad una cardiochirurgia?

Se il tamponamento cardiaco viene diagnosticato in un centro con esperienza limitata nel drenaggio di versamento pericardico o in presenza di contro-indicazioni quali coagulopatia non correggibile, terapia anticoagulante con INR > 1.5, trombocitopenia (PLT < 50.000/ml) oppure versamento localizzato e non drenabile medicalmente, se le condizioni cliniche sono relativamente stabili, il Working Group consiglia il trasferimento presso un centro specializzato. Anche in assenza di tamponamento cardiaco, quando un versamento diventa sintomatico in assenza di segni di infiammazione o quando la terapia anti-infiammatoria fallisce il drenaggio dovrebbe essere sempre considerato.

Il posizionamento di un drenaggio continuo (mantenuto fino ad una portata < 30 ml/24h) è raccomandato per facilitare l’aderenza dei foglietti pericardici e per prevenire ulteriore accumulo di liquidi. Questo atteggiamento è però basato su opinione di esperti, studi retrospettivi e case reports. Se la pericardiocentesi non dovesse essere fattibile o risultasse fallimentare dovrebbe essere considerata la possibilità della cosiddetta “finestra pericardica” (chirurgica o toracoscopica). In particolare considerazione vanno tenuti i pazienti oncologici il cui corretto approccio non può prescindere dalla valutazione delle condizioni cliniche generali, stadio della malattia, prognosi, quindi qualità ed aspettativa di vita e la cui gestione dovrebbe sempre essere multidisciplinare.

Punto 4: Che tipo di supporto è necessario durante il trasporto?

A questa domanda non è risposto in modo chiaro all’interno del lavoro, tanto che mi sono permesso di aggiungere qualcosina presa da altri lavori, spero che l’ESC non mi scomunichi per questo. Il Working Group si limita a sottolineare la presenza di un medico accompagnatore, monitoraggio elettrocardiografico-pressorio continuo e proteggendo il paziente da calore, disidratazione e stress inutili.

Dal punto di vista medico che posso fare? Liquidi sicuramente, ma quanti liquidi faccio? Vi siete mai chiesti se è una procedura EBM? Gli studi umani sul tamponamento cardiaco sono davvero pochi. Nello studio di Kerber (NEJM 1982 “Hemodynamic effects of volume espansione and nitroprusside compared with pericardiocentesis in patients with acute cardiac tamponade”) i parametri emodinamici negli undici pazienti esaminati non migliorarono in seguito ad espansione volemica. Un più recente lavoro di Sagristà-Sauled pubblicato su Circulation nel 2008 (“Hemodynamic effects of volume espansion in patient with cardiac tamponade”) ha valutato in pazienti con tamponamento cardiaco la risposta dei parametri emodinamici ad un bolo di cristalloidi. Sorprendentemente il miglioramento clinico era limitato a 250 – 500 ml di cristalloide nei soli pazienti con PAS < 100 mmHg. Carichi eccessivi di liquidi sembrerebbero essere controproducenti. Se è vero che in corso di tamponamento cardiaco la prima vittima è il ventricolo destro, la somministrazione di ingenti quantità di liquidi potrebbero aumentare a dismisura il precarico del ventricolo destro che si riempirà scalzando il SIV a sinistra compromettendo in tal modo il riempimento del ventricolo sinistro, trasformando la nostra vittima in carnefice. Il risultato finale sarà sempre e solo un riduzione della portata cardiaca.

Il consiglio che mi sento di darvi non è quello di limitarvi ciecamente alla somministrazione di 250-500 ml di liquidi ma di controllare con l’ecografo lo stato del nostro cuore. Pazienti beneficeranno di 250 ml, altri di 500 cc, altri magari di 1 litro… il monitoraggio deve essere ecografico.

Come è finita al signor Calogero?

Non ho fatto liquidi, né cercato di rallentare la frequenza cardiaca. Non ho nemmeno fatto eparina per la TVP dato che sospettavo un versamento ematico (sospetto successivamente confermato). Ho semplicemente posizionato un monitoraggio continuo di ECG, SpO2 e pressione, discusso il caso collegialmente con cardiologo ed oncologo ed atteso il posto letto. Ricoverato nel pomeriggio in Oncologia, a 24 h dall’accesso in Area di Emergenza ha effettuato con successo il drenaggio pericardico.

1. Massimo Imazio and Yehuda Adler. Management of pericardial effusion European Heart Journal (2013) 34, 1186–1197

2. Massimo Imazio. Volume expansion as temporizing measure for cardiac tamponade: when and how? European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2014, Vol. 3(2) 165–166

3. Arsen D. Rìstic, Massimo Imazio et al. Triage strategy for urgentmanagement of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of CardiologyWorking Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal (2014) 35, 2279–2284