4
Lug
2014

Stravaso di mezzo di contrasto: che fare

contrast-media-extravasationA volte non sono le cose difficili a metterci in difficoltà, ma quelle che ci capitano di rado. L’altra sera Stella, infermiera al triage mi dice ” C’è un paziente che stamattina ha avuto uno stravaso di mezzo di contrasto mentre faceva, la tac. L’infusione è stata subito interrotta. L’arto è solo lievemente edematoso, la cute  integra priva di lesioni e il paziente ha solo modesto dolore, ma è preoccupato di eventuali allergie o conseguenze..”

– In questi casi quali sono le situazioni che ci devono preoccupare?
– E’ sempre necessario chiedere una valutazione specialistica di chirurgia plastica?
– Quale il trattamento ottimale e quale il follow-up?

Questa è comunque un occasione per rivedere l’argomento

Su Radiopaedia.org, il database radiologico su cui possiamo trovare sia casi clinici che revisioni di letteratura, leggiamo:

elderly-hand-veinsFattori di rischio

  • L’uso di iniettori automatici aumenta il rischio di stravaso in quanto inietta grandi volumi in un breve periodo di tempo
  • Legati al paziente
    • pazienti anziani, emaciati, obesi, edematosi confusi hanno un rischio aumentato
  • Legati alla sede di iniezione
    • parte dorsale di:mano, polso, piede, caviglia. Probabilmente per la scarsa rappresentazione di tessuto sottocutaneo
  • Dimensioni dell’ago.
  • Osmolarità del mezzo di contrasto

Trattamento

E’ bene distinguere tra quanto è bene iniziare a fare nel dipartimento di radiologia o successivamente nello studio del medico o in pronto soccorso-
In radiologia ovviamente non appena ci si accorge dello stravaso è necessario:

  • interrompere l’infusione.
  • In caso la cannula venosa sia ancora in sede aspirare il mezzo di contrasto residuo prima di rimuoverla
  • tenere il paziente in osservazione per un paio d’ore
  • In alcuni dipartimenti radiologici è prassi sottoporre i pazienti a una valutazione specialistica di chirurgia plastica quando lo stravaso e uguale o superiore a 100 ml di mezzo di contrasto. Questo approccio è stato messo in discussione nelle indicazioni dalle recenti linee guida della Società Americana di Radiologia, dove viene consigliata una valutazione specialistica nel caso sia presente uno dei seguenti segni o sintomi:
    • edema progressivo o dolore della sede interessata
    • segni di alterata perfusione come un alterato riempimento capillare
    • parestesie dell’arto interessato
    • comparsa di ulcerazioni o vescicole cutanee

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E’ bene ricordare che:

  • Nelle forme iniziali la sindrome compartimentale può essere paucisintomatica lamentando i pazienti solo forme localizzate di parestesia
  • Nella stragrande maggioranza dei casi il paziente è totalmente asintomatico e può esere inviato a domicilio con la sola indicazione di un accurato follow-up. A questo riguardo le linee guida considerano opportuno un contatto telefonico con il medico curante che ha richiesto l’esame e/o un follow up telefonico riguardo alle successive condizioni cliniche del paziente.
    In un grosso studio eseguito su quasi 70.000 iniezioni di mezzo di contrasto si è visto che:

Terapia

Non c’è consenso riguardo al trattamento ottimale delle lesioni conseguenti allo stravaso di mezzo di contrasto e le evidenze piuttosto povere:

  • l’elevazione del braccio oltre il livello del cuore in modo da favorire il riassorbimento è una pratica che viene spesso consigliata, ma ha poche evidenze che la sostengono
  • L’uso del caldo o del freddo viene  spesso consigliato con diverse spiegazioni fisiopatologiche,il freddo lenirebbe il dolore, il caldo favorirebbe  il riassorbimento, ma anche qui con poche evidenze scientifiche
  • L’aspirazione con ago o con una cannula venosa non trova nessun supporto nella letteratura così come l’iniezione di steroidi o ialuronidasi
  • Anche l’uso topico di questi ultimi composti non trova riscontri

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Considerazioni finali
Dopo avere tranquillizzato il paziente che l’edema del braccio non era un segno di una reazione allergica gli ho consigliato di tenere l’arto sollevato e di applicare localmente la borsa del ghiaccio. Presidi certo non supportati da evidenze scientifiche, ma a buon mercato e dal possibile effetto placebo.
Per il medico di pronto soccorso, credo che l’aspetto più difficile sia identificare le forme iniziali di sindrome compartimentale. In questo senso è sempre necessaria una estrema prudenza e un elevato sospetto diagnostico. Il consiglio di un follow up dal medico di fiducia, lasciando sempre aperta la porta del pronto soccorso in caso di un eventuale peggioramento clinico, credo che valga più delle assai spesso prescritte terapie locali.

 

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2 Commenti

  1. Bel post Carlo. Ne approfitto per raccontarti un aneddoto di una ragazza di 30 che effettuava una TC con mdc per follow-up di melonoma (in remissione). Il mezzo di contrasto andò tutto fuori vena ma la paziente sviluppò una insufficienza renale acuta (raggiunse un picco di 3,6 mg/dl di Creatinina). All’epoca non fecimo fare, probabilmente azzardammo la scelta, nessuna seduta dialitica ma la paziente andò benissimo nel giro di 4-5 giorni.
    Sai se c’è letteratura a tal riguardo ovvero su stravaso e CIN?

    1. Ciao Mauro, grazie degli apprezzamenti. Non sono a conoscenza di dati riguardo a stravaso di mezzo di contrasto e CIN, anche se l’evento penso debba considerarsi estremamente raro se non aneddotico.

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