16
Giu
2014
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Suicidio e rischio suicidario

Definizioni [1]

Comportamento suicidario: “comportamento potenzialmente autolesivo per il quale c’è l’evidenza (esplicita e/o implicita) che a) la persona non intendeva uccidere se stessa e (b) la persona intendeva utilizzare l’apparente intento suicidario per altre finalità (ad es. per chiedere aiuto, per punire altri, per ricevere attenzioni)”

Tentato suicidio: “comportamento potenzialmente pericoloso verso se stessi, senza conseguenze fatali, per i quali c’è l’evidenza (esplicita e/o implicita) che la persona intendeva a un qualsiasi livello (non zero) uccidersi”

Suicidio: “morte conseguente ad un gesto inflitto su se stessi con l’intento di uccidersi” (Rosemberg 1988)

 

Preambolo

Il suicidio è un tema scottante e delicato; tuttavia, in particolare tra gli adolescenti [2], è tra le prime cause di morte. Oltretutto è importante parlarne poiché è in larga parte prevenibile (caratteristica in comune con gli incidenti stradali).

Il compito principale del medico d’urgenza è senza dubbio la gestione clinica delle conseguenze organiche dell’atto autolesionistico.  Nelle strutture ove lo psichiatra è disponibile la valutazione del rischio suicidario e dell’opportunità di un ricovero viene giustamente demandata allo specialista. Tuttavia lo psichiatra non ovunque è presente e i pazienti con elevato rischio suicidario possono transitare in pronto soccorso lasciando trasparire solo segni subdoli, in particolare in un luogo spesso caotico e con ritmi di lavoro frenetici come il Pronto Soccorso.

 

Zdzisław Beksiński

Zdzisław Beksiński

 

Epidemiologia

Il secondo rapporto EU.R.E.S., intitolato “il Sucidio in Italia al tempo della crisi” [3], offre un quadro preciso del fenomeno, raccogliendo dati risalenti fino al 2009.

Dalla pubblicazione si evince che, in controtendenza al recente passato, i sucidi risultano in aumento, in particolare tra gli uomini. La componente maschile raggiunge nel 2009 il valore del 78,5% dei suicidi totali, il più alto mai registrato. Anche considerando i tentati suicidi la componente maschile risulta maggioritaria (53,8% contro il 46,2% delle donne). Rimane valido il dato che nel sesso maschile più frequentemente il tentativo di sucidio arriva a compimento provocando la morte del soggetto.

 

Rapporto EU.R.E.S.

Rapporto EU.R.E.S.

 

Le rilevazioni statistiche dell’ISTAT permettono di analizzare i moventi alla base dei suicidi. Ovviamente nel singolo soggetto i moventi possono essere molteplici, per cui il singolo movente (più o meno accertato) può risultare in alcuni casi una semplificazione storpiante.

I dati degli ultimi dieci anni attribuiscono alla malattia psichica il 59,5% dei suicidi con causa nota, a seguire troviamo la malattia fisica (17,5%), i motivi affettivi (15,9%) e i motivi economici (6,3%).

Analizzando l’evoluzione temporale del fenomeno appare evidente l’impatto della crisi economico-occupazionale: risultano difatti in aumento i suicidi tra i disoccupati (in particolare tra chi perde il lavoro) e tra gli imprenditori. Categorie a maggior rischio sucidiario risultano inoltre separati, divorziati e vedovi.

 

Rapporto EU.R.E.S.

Numero assoluto di suicidi – Andamento temporale

 

Come noto tra la popolazione delle sovraffollate carceri italiane vi è un cospicuo rischio suicidario, venti volte maggiore rispetto alla popolazione generale. Nel 2010 si sono registrati 66 suicidi e 1134 tentati sucidi (riporto il dato dei tentati suicidi senza voler entrare nel merito della reale intenzione suicidaria del singolo carcerato).

Tra i pazienti con diagnosi psichiatriche la schizofrenia (19-46%) e i disturbi dell’umore (28-62,4%) sono le due patologie maggiormente rappresentate, al punto da essere considerate in assoluto i più frequenti fattori di rischio [4].

Un’attenzione particolare andrebbe rivolta ai pazienti che patiscono un dolore cronico moderato-grave (da cause molteplici): gli studi hanno riportato un elevato rischio suicidario in tale popolazione (secondo i dati statunitensi più del 20% dei pazienti tenta almeno una volta il suicidio nel corso della propria vita) [5]. Tale dato dovrebbe incentivare ulteriormente gli sforzi in atto in Italia rivolti alla sensibilizzazione dell personale sanitario riguardo l’ottimizzazione della terapia del dolore.

In ottica europea l’Italia presenta un indice di rischio suicidario piuttosto basso (5 suicidi ogni centomila abitanti, a fronte di una media europea del 10,3). La Lituania, con 31,3 suicidi ogni centomila abitanti, risulta il paese con il più alto tasso di suicidi, seguita dall’Ungheria e dalla Lettonia.

Il metodo più utilizzato tra i suicidi portati a compimento risulta l’impiccagione, seguita dalla precipitazione. Invece, come vedremo, tra i tentati suicidi prevale l’intossicazione volontaria da farmaci (che nel complesso molto raramente causa la morte del paziente).

 

Dati ISTAT 2004

Dati ISTAT 2004

 

Riguardo i tentativi di suicidio vi è una carenza di dati epidemiologici, in particolare in Italia. Dati statunitensi [6] registrano da 10 a 25 tentativi di suicidio per ogni suicidio portato a termine. Tale rapporto arriva a 100 a 1 tra gli adolescenti.

 

Tentativi di suicidio tra i pazienti afferenti al Pronto Soccorso

Volendo rimanere in Italia, un gruppo di psichiatri dell’Ospedale Santa Maria della Misericordia di Perugia (il cui Pronto Soccorso conta circa 70.000 accessi annui) ha raccolto dati per dodici mesi (dal giugno 2011 al giugno 2012) relativamente ai pazienti afferenti per tentato suicidio [7].

Nel corso dei 12 mesi sono stati rilevati 111 tentativi di suicidio: 81 donne (73%) e 30 uomini (27.5%), con un’età media di 42,95 anni (DS 14,76, Range 17-89). Il metodo più frequentemente utilizzato è stato l’intossicazione volontaria da farmaci.

 

Metodo del tentato suicidio

Metodo del tentato suicidio

 

Il 68,4% dei pazienti risultava in cura per una patologia psichiatrica, più frequentemente per un disturbo dell’umore (32%) e per un disturbo di personalità borderling (15,3%).

 

Patologie psichiatriche

Patologie psichiatriche

 

Infine il mese di gennaio è risultato (dato statisticamente significativo) il mese con il maggior numero di tentati suicidi (16,2% del totale).

 

Death_of_Cleopatra_by_Rixens

Jean André Rixens – La morte di Cleopatra

 

Approccio al paziente

Molto lentamente, ma costantemente, assistiamo ad un processo di destigmatizzazione del suicidio, e vi sono sempre più persone disponibili a discuterne apertamente. Tuttavia, il suicidio rimane per gli operatori un tema difficile date le contraddizioni che il paziente che ha tentato il suicidio porta con sé nel contesto di cura. Le attitudini degli operatori sanitari nei confronti dei pazienti che hanno tentato il suicidio sono fattori che influenzano la qualità dell’assistenza loro offerta. Gli operatori devono prendersi cura di una persona che vuole morire e al tempo stesso chiede di venire salvata. Non vi è alcun dubbio che siano gli operatori dell’emergenza quelli che più spesso fanno esperienza di questa contraddizione.” (Pompili M et al. [8])

Il Pronto Soccorso è uno dei luoghi cardine del fenomeno suicidio. Il paziente con rischio suicidario transita spesso per il Pronto Soccorso: ciò avviene sia per le conseguenze dell’atto autolesionistico, sia come pura richiesta di accoglienza e di aiuto. Inoltre il rischio suicidario rimane elevato nelle ore e nei giorni successivi ad un tentato suicidio. Considerate tali premesse si nota come proprio in Pronto Soccorso ci sia la possibilità di risconoscere e inquadrare il problema, facendo partire il corretto percorso di prevenzione.

L’atteggiamento del personale sanitario del Pronto Soccorso è un elemento influente, al punto da incidere sul futuro comportamento del paziente con rischio suicidario [8].

Gli esperti [9] suggeriscono un approccio chiaro e diretto, con tono accogliente ma non accondiscendente, evitando assolutamente di giudicare il paziente o di sminuirne la sua azione (la classica frase “ha solo tentato di attirare l’attenzione”).

Alcune domande andrebbero poste sin dall’approccio iniziale:

– “Pensa spesso alla morte?”

– “Ha mai pensato che la vita non sia degna di essere vissuta?”

– “Ha mai pensato di voler morire?”

– “Ha mai tentato il suicidio?”

– “Sta attualmente pensando di voler morire?”

– “Quali sono le ragioni per le quali vorrebbe morire? Per quali ragioni invece vorrebbe continuare a vivere?”

 

Valutazione del rischio suicidario e fattori di rischio

– Ideazione suicidaria: definita come “ogni pensiero riferito a comportamenti inerenti lo spettro suicidario”.

– Presenza di un piano di suicidio: nel caso sia presente l’ideazione suicidaria il prossimo passo è quello di capire se il soggetto ha ideato un piano per portare a compimento il proprio suicidio; in linea generale più il piano è dettagliato e circostanziato maggiore è il rischio che possa essere perseguito realmente.

– L’aver compiuto azioni miranti ad organizzare il proprio fine vita, quali visitare amici e parenti senza un chiaro motivo, redigere un testamento, scrivere una lettera di addio, organizzare il proprio funerale, considerare le conseguenze sul patrimonio familiare

– Patologie psichiatriche, in particolare i disturbi dell’umore e la schizofrenia

– Utilizzo di sostanze stupefacenti e psicofarmaci in genere

– Comportamento aggressivo o impulsivo

– Storia familiare di suicidi

– Malattie croniche e invalidanti, in particolare associate a dolore cronico

– Il possedere al proprio domicilio armi da fuoco

– Anedonia

– Assenza di progettualità e di una visione a lungo termine

– Solitudine e isolamento

– Recente dimissione dal reparto di Psichiatria: il venir meno del monitoraggio e del supporto offerto dal personale specializzato può rappresentare un trauma destabilizzante

 

Strategie di intervento

Interventi terapeutici sulla base del rischio suicidario [7]

Interventi terapeutici sulla base del rischio suicidario – Suicide Prevention Resource Center [9]

In primis il paziente non va lasciato solo ma dovrebbe essere collocato in un ambiente sicuro, tranquillo e monitorizzato.

Secondo il protocollo suggerito dalla Suicide Prevention Resource Center [9] sono da considerare ad alto rischio i pazienti che: – hanno tentato il suicidio con un metodo efficace arrivando vicini a morire – presentano una persistente ideazione suicidaria e programmano un piano di suicidio – presentano sintomi psicotici (in particolare voci che danno ordini al paziente) – hanno recentemente presentato l’esordio di una patologia psichiatrica, in particolare la depressione – sono stati recentemente dimessi dal reparto di psichiatria – presentano una anamnesi positiva per comportamenti aggressivi o impulsivi

Tali pazienti dovrebbero essere valutati al più presto dallo psichiatra. Il compito principale dello specialista, che valuta un paziente in Pronto Soccorso, è quello di porre o meno indicazione al ricovero, in base alla valutazione del rischio di reiterazione a breve termine dell’atto autolesionistico.

I pazienti considerati invece a basso rischio (ideazione suicidaria incostante e a bassa intensità, anamnesi negativa per tentati suicidi, presenza di una valida rete familiare e sociale)  possono essere invece valutati dallo specialista (psicologo/psichiatra) con minore urgenza o agganciati ambulatorialmente.

La terapia farmacologica mira ovviamente a trattare la patologia psichiatrica di base, quando presente. Preoccupazioni nascono relativamente alla prescrizione di psicofarmaci ai pazienti a rischio di intossicazione volontaria da farmaci.

 

monicelli

Mario Monicelli

 

P.S. Parlando di suicidio si rischia di “medicalizzare” un fenomeno complesso che appartiene alla vita privata del singolo individuo. Altri punti di vista (sociologico, psicologico, religioso) contribuiscono ad interpretare globalmente il fenomeno, ma ciò non rientra nell’intento e nelle possibilità di questo post.

 

httpvh://www.youtube.com/watch?v=tYrzIfUGg4s#

 

Bibliografia

[1] Barry M Wagner, Suicidal Behavior in Children and Adolescents. Yale University Press; 1 edition (October 27, 2009)

[2] http://apps.who.int/adolescent/second-decade/section3/page2/mortality.html

[3] www.eures.it/upload/doc_1305878239.pdf

[4] Nakagawa M et al. Comparison of characteristics of suicide attempters with schizophrenia spectrum disorders and those with mood disorders in Japan. Psychiatry research 2011; 188:78-82.

[5] Ilgen MA, Zivin KA, McCammon RJ, Valenstein MA. Pain and suicidal thoughts, plans and attempts in the US. Gen Hosp Psychiatry 2008;30(6): 521-7.

[6] Maris RW, Suicide. Lancet 2002  Jul 27;360(9329):319-26.

[7] Sandro Elisei et al. Suicidal attempts among emergency department patients: one year of clinical experience. Psychiatria Danubina, 2012; Vol. 24, Suppl. 1, pp 140–142

[8] Pompili M, Girardi P, Ruberto A, Kotzalidis GD, Tatarelli R. Emergency staff reactions to suicidal and self-harming patients. Eur J Emerg Med. 2005 Aug;12(4):169-78

[9] Suicide Risk: A guide for ED evalutaion and triage. www.sprc.org/library/ER_SuicideRiskGuide8.pdf

 

 

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8 Commenti

  1. Alessio

    Grazie per il post. Mi permetto di sottolineare due punti.

    Anche se non direttamente esplicitato, i tentativi di suicidio rappresentano un fattore di rischio per il suicidio stesso. Chi ha tentato più volte il suicidio forse è veramente a rischio e non vuole solo “richiamare l’attenzione”. Il pregiudizio è fortemente radicato in tutti noi operatori…

    Mi lascia perplesso, infine, l’indicazione alla contenzione fisica della Suicide Prevention Resource Center per i pazienti ad alto rischio suicidiario. Condividendo a pieno l’articolo sul delirio eccitato e provenendo da una regione in cui Basaglia lascia ancora il segno, non credo sia una strada che andrebbe percorsa.

    1. Tommaso Grandi

      Non ho trovato indicazioni più dettagliate sul protocollo della Suicide Prevention Resource Center.
      In ogni caso credo sia opportuno ricorrere alla contenzione fisica solo in casi attentamente selezionati, per il minor tempo possibile ed eseguendola correttamente (evitando la posizione prona, la compressione prolungata del tronco e le lesioni traumatiche).

      A tal riguardo è interessante questo articolo autriaco: Deaths Due to Physical Restraint Dtsch Arztebl Int 2012. Gli autori prendono in considerazione 26 autopsie di pazienti sottoposti a contenzione fisica prolungata. Ben 22 dei 26 decessi vengono considerati causati esclusivamente dalla contenzione fisica, spesso eseguita in modo erroneo o improvvisato. Tra i decessi si annoverano 11 casi di strangolamento (nel tentativo di liberarsi) e 8 casi di compressione della gabbia toracica.

  2. Tommaso, grazie di questo bel post su un argomento alquanto difficile da affrontare per ogni operatore sanitario e in particolare per coloro che lavorano nell’ambito dell’emergenza.
    Grazie sopratutto di avere enfatizzato l’importanza del pronto soccorso come luogo dove questi pazienti possono essere aiutati, ma dove è soprattutto possibile e necessario identificare coloro che sono a rischio di successivi eventi avversi.

    1. Tommaso Grandi

      Grazie a te per aver ideato questo spazio di discussione. Spero di aver inquadrato il problema, seppur in linea generale. Il suicidio è un argomento tanto vasto al punto da costituire una sottospecializzazione della psichiatria.

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