1
Ott
2020

Sulle nostre ossa – piccolo ripasso sul trauma

C’era una volta…

Un pomeriggio di luglio F., una specializzanda di Pediatria quasi alla fine del suo percorso, esce dall’ospedale per tornare a casa a seguire una lezione online della sua scuola di specialità. 

Fa caldo, non mette la giacca né i guanti, accende il suo motorino e parte.

Ad un certo punto un’auto invade la sua corsia per fare inversione, lei è troppo vicina e si rende conto che non riuscirà a frenare né ad evitare l’auto, ha paura e si prepara all’impatto.

Si ritrova seduta a terra, in mezzo ad una corsia, un po’ coperta di sangue per i graffi, comincia a tastarsi per controllare che nulla si sia fratturato, si rende conto che il suo motorino è finito nella carreggiata del senso di marcia opposto ed un’auto l’ha investita, è grata per non esserci finita lei. 

…in un paese lontano lontano…

È un pomeriggio di luglio di grande affollamento nei Pronto Soccorso di Milano. 

Più o meno chiunque potesse avere un incidente della strada in motorino o in auto l’ha in effetti avuto. 

Quando i soccorsi arrivano a valutare F., dopo i primi rilievi le assegnano un codice verde e la trasportano in un Pronto Soccorso di sola traumatologia. 

F. viene spogliata e spostata su una barella in una saletta visita del Pronto Soccorso. 

La saletta ha la porta chiusa, e nessuno la vede. Non ha modo di chiamare qualcuno in caso di necessità.

Dopo qualche tempo entra una dottoressa che sulla base della dinamica degli eventi e della sintomatologia dolorosa riferita richiede le indagini radiologiche (Rx bacino e femore sinistro, in quanto riferisce dolore al lato sinistro del corpo dove probabilmente ha sbattuto). 

Passa ancora qualche tempo.

Nel frattempo, a F. viene male alla pancia, al lato sinistro della pancia.

Quando la dottoressa rientra per dimetterla – le indagini RX sono negative – lei comunica il suo nuovo sintomo, ma viene invitata a recarsi in un ospedale con possibilità di valutazione internistica. Nessuno fin qui ha mai visitato F.

F. così viene dimessa, ma dice alla dottoressa che lei non ce la fa a camminare.

Allora viene fatta accomodare su una sedia a rotelle, la dottoressa la trasporta fuori in corridoio e la lascia lì. Lei non sa bene dove deve andare e le si è anche scaricato il cellulare, ma una signora molto cortese le fa chiamare i suoi genitori, che scopre essere in sala d’attesa ad aspettarla, ed un’altra signora molto cortese spinge la sedia fino fuori per incontrarli. 

…e vissero tutti felici e contenti (?)

F. il giorno seguente è ancora molto dolorante. Sua mamma passa la notte con lei per sicurezza. Lei non riesce a dormire per il dolore. La mattina seguente quando si mette seduta (con aiuto) per alzarsi ha un episodio presincopale. Si alza, ma fatica a stare in piedi, ha ancora molto male alla pancia.

Alla fine dopo opera di convincimento (a F. non piace disturbare) viene trascinata da due amici MEU in Pronto Soccorso per una rivalutazione, dove viene visitata e dove le viene fatta un’ecoFAST che rileva…

Nulla. 

F. sta bene, per fortuna.

Tre morali della favola

Questo racconto, storia di una mia cara amica, ci stimola a fare un ripasso di tre elementi fondamentali della vita medica:

  • Essere un dottore porta abbastanza sfortuna quando si ha bisogno della medicina, anche se in qualche caso poi finisce tutto bene
  • Gestione del trauma. Come consideriamo il trauma di FÈ un politrauma? Un trauma maggiore? Un trauma semplice?

    Motorino contro auto a media velocità, casco ma non protezioni di altro tipo. Non perdita di coscienza. Apparentemente non sbalzata, impatto sul lato sinistro. Ricorda l’accaduto, ma i momenti peri-impatto sono piuttosto concitati anche nella memoria della nostra paziente. 

    Le viene assegnato un codice verde sul territorio anche in considerazione della domanda e della disponibilità dei Pronto Soccorso di quel giorno.

    E viene trasportata in un centro di SOLA traumatologia. 

    Era corretto?

    Approccio al paziente con trauma: come si valuta F?

    Le si chiede cos’è successo, quando ha mangiato, se soffre di qualche malattia e/o assume qualche farmaco, se è allergica a qualche medicina (SAMPLE, A), le si misurano i parametri vitali (B, C), la si visita accuratamente (B, C, E), le si fa un accurato esame neurologico (D). La si preleva almeno per un’emogasanalisi che valuti emoglobinalattati e base excess (C). Si valuta accuratamente da capo a piedi, anteriormente e posteriormente,quali segni di lesione ci possano essere, vertebre (log-roll) comprese (E). 

    Si provvede dunque ad un’ecoFAST extended (E-FAST): con la sola sonda convex si valuta rapidamente il movimento della pleura bilateralmente, l’eventuale presenza di versamento pleurico bilateralmente (emotorace?), un possibile versamento pericardico, la presenza di liquido libero in addome nello spazio splenorenale, epatorenale (Morison), rettovescicale.

    (Meglio poi ripetere un’E-FAST dopo il tempo di osservazione, prima di dimettere il paziente.)

    Si valutano tutti i segmenti scheletrici per decidere, insieme a quanto è emerso dalla visita, quali indagini imaging richiedere.

    Si chiede a F. se ha dolore e se la risposta è affermativa si provvede al controllo del sintomo. 

    Se al termine della valutazione clinica, dell’E-FAST, delle indagini imaging, della rivalutazione, F. è asintomatica, è in grado di gestirsi al domicilio e/o si può affidare ad un familiare o ad una persona lei vicina che possa aiutarla in caso di necessità (in assenza di acuzie mediche, già escluse), è possibile dimetterla. 

    In altre parole, F. può essere dimessa in condizioni di sicurezza.
  • I pazienti ci vedono. Chissà cosa pensano di noi. Ci vedono e ci sentono anche quando pensiamo non sia così. Il linguaggio non verbale è più efficace di quello verbale anche quando non lo vorremmo. Seppur immersi nel caos quotidiano del Pronto Soccorso, non dovremmo mai dimenticarlo. Per questo una buona considerazione del lato umano ancor prima di quello medico fa un’enorme differenza, per loro e per noi.  

Bibliografia

  • Dick WF, Baskett PJ, Grande C et al (2000) “Recommendations for uniform reporting of data following major trauma–the Utstein style” (as of July 17, 1999). An International Trauma Anaesthesia and Critical Care Society (ITACCS). Acta Anaesthesiol Belg 51: 18–38
  • Isenberg D, Cone DC, Vaca FE (2011) Motor vehicle intrusion alone does not predict trauma center admission or use of trauma center resources. Prehosp Emerg Care 15:203–207. https://doi.org/ 10.3109/10903127.2010.541977 7. 
  • van Laarhoven JJEM, Lansink KWW, van Heijl M et al (2014) Accuracy of the field triage protocol in selecting severely injured patients after high energy trauma. Injury 45:869–873. https://doi. org/10.1016/j.injury.2013.12.010
  • Zanobetti M, Coppa A, Nazerian P et al (2018) Chest abdominalfocused assessment sonography for trauma during the primary survey in the emergency department: the CA-FAST protocol. Eur J Trauma Emerg Surg 44:805–810. https://doi.org/10.1007/s00068- 015-0620-y
  • Giannazzo G, Melara I, D’Argenzio F, et al. Severe thoracic or abdominal injury in major trauma patients can safely be ruled out by “Valutazione Integrata Bed Side” evaluation without total body CT scan . Ir J Med Sci. 2020;10.1007/s11845-020-02351-y. doi:10.1007/s11845-020-02351-y
  • American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma (COT) Advanced Trauma Life Support® (ATLS®) 31. 
  • European Resuscitation Council (ERC), the European Society of Anaesthesiology (ESA) the ES for T, Surgery (ESTES) E, Medicine (EuSEM) the ES for E European Trauma Course (ETC)

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5 Commenti

  1. luigi guardati

    una breve osservazione di 6-12 ore mi sembra utile e consigliabile.
    anche se questa strategia fa a cazzotti con la situazione attuale.

    1. Elisa

      Ciao Luigi!
      Sì, validissima aggiunta…
      E’ vero che ahimè il sovraffollamento in epoca COVID-19 è un fantasma che ci rincorre costantemente… è vero anche che come diceva un certo saggio non bisogna mai prendere decisioni cliniche per motivazioni organizzative. Davvero se possibile, come hai suggerito, un po’ di osservazione sarebbe ottimale.

  2. Lorenzo Marsigli

    Ciao Elisa. Grazie per questa storia. Ci sono molti punti di riflessione, ma quello ohe ritengo più interessante è “Nessuno fin qui ha mai visitato F.”

    Mi sembra che non visitare i pazienti stia diventando abbastanza comune ed è un atteggiamento derivato dalla concezione che prima si fa, più bravi si è.
    I pazienti vanno visitati tutti, sempre: è il nostro lavoro. E a maggior ragione in un trauma come quello descritto.

    1. Elisa

      Ciao Lorenzo, e grazie mille per il contributo…!
      Sì sono molto d’accordo con te… Un approccio metodico ed accurato deve sempre prevalere sulla frenesia. Qui è andata bene, ma non era affatto scontato…

  3. Alberto

    Moto macchina… Sbalzata..
    Tac total body… Di sicuro un imaging tc permette una miglior definizione del trauma. Ci permette di valutare correttamente il numero di coste fratturate senza sottostima, e pertanto anche senza lesioni interne, può indurci a una rivalutazione a breve.. Ci permette di studiare la colonna in toto, e non solo grossolanamente i corpi vertebrali.. Ma soprattutto ci permette di vedere bene i parenchimi, escludere contusioni spleniche, epatiche, in particolare laddove ci sia il sintomo, anche blando.
    Un’ecografia addome, utile nelle basse dinamiche, potrebbe non essere sufficiente per evidenziare milliemtfiche falde sottodiaframmatiche, piccole contusioni spleniche o renali, per cui necessiterebbe osservazione da ricovero..
    Un po’ come il ddimero. Se già ho un alto rischio pre test, vado in tac… Vale più o meno per tutto.
    Motorino macchina é di sicuro un alto rischio… Meglio una tac..

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