26
Mag
2016
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A “Sweet” fever…

Questo argomento mi sta particolarmente a cuore ed ho deciso di descrivere un caso di una “semplice febbre”..ma alla fine non proprio così semplice…un caso di Sindrome di Sweet.

47 anni, linfoma mantellare durante il work up pre trapianto allogenico, si presenta in Triage per ipertermia. Al suo arrivo è ipoteso, PAO 85/50, FC 110R, eupnoico, febbrile T 39.5. Lamenta mialgie ed artralgie, cefalea, stanchezza, tosse secca e una brutta congiuntivite.
Nulla di anomalo all’esame obiettivo cardiaco, addominale, polmonare e neurologico. Agli esami ematici presenta leucocitosi neutrofila (WBC 15000, Neut 13500), normale ematocrito e conta piastrinica, normale funzione renale ed epatica, PCR elevata e lieve ipokaliemia.
Il sospetto iniziale è di quadro settico, si eseguono esami colturali su sangue ed urine, un XR torace(risultato normale) ed si somministra paracetamolo 1000mg, antibiotici ad ampio spettro (Ceftazidime) e soluzione salina 1000cc a bolo. Dopo circa 2 ore la febbre è sotto controllo, ma permane cefalea, congiuntivite ed ipotensione (80/50). Dopo un secondo bolo di liquidi la pressione inizia a risalire(90/60), ma in considerazione del quadro clinico instabile, il paziente viene ricoverato.
Ed al momento della valutazione che precede il trasferimento ecco la confessione..”perché sa dott.ssa, unica cosa strana sono quelle macchie che mi sono uscite sui piedi, da questa notte..prudono un po’..non glielo detto prima perché non pensavo centrassero con la febbre..”..(ed ammetto che la cute dei piedi non era stata oggetto del mio esame obiettivo quel giorno..)

Il paziente viene ricoverato, febbre per altre 24h anche se sotto antibiotici, le lesioni cutanee che si estendono alle gambe fino alle ginocchia, eritematose, lievemente rilevate e violacee ed ora dolenti.

Consultato il dermatologo la possibile diagnosi è la sindrome di Sweet….ma che l’è????

La sindrome di Sweet è una patologia molto rara (incidenza su Orphanet stimata < 1/1000000) ed a me completamente sconosciuta fino a poco tempo fa, ma avendola io incrociata per ben due volte in meno di 3 settimane, (meritandomi per la mia fortuna il soprannome di “Dr. Sweet”), si è meritata uno studio approfondito.

La sindrome di Sweet

Viene anche detta dermatosi neutrofilica acuta febbrile ed è caratterizzata da comparsa di lesioni cutanee eritematose, dolorose e edematose, papulari o a placca, accompagnate da febbre, leucocitosi neutrofila, e più raramente interessamento del sistema muscoloscheletrico (mialge, artralgie), interessamento oculare, della mucosa orale (lesioni ulcerose) e degli organi interni.

I criteri diagnostici necessari sono entrambi i due criteri maggiori + da 2 a 4 criteri minori descritti nella tabella sottostante

criteria

Esistono 3 forme

1)la classica (idiopatica) è identificata dal corredo di segni e sintomi in assenza di esposizione a farmaci e di malattia tumorale, e sembrerebbe scatenarsi dopo da 1-3 settimane da episodi infettivi (gastrointestinali e alte vie aeree) o in concomitanza di malattie infiammatorie croniche quali le IBD. Raramente può essere associata a malattie autoimmuni, infezioni virali e immunodeficienze primarie.

2)Sweet S. associata a tumore: una review del 1993 ha descritto 118 casi di Sweet S, identificando per un 21% dei pazienti la concomitanza di malattie ematologiche maligne o tumori solidi. Può precedere la diagnosi o può presentarsi durante il decorso della malattia o essere segno di una recidiva. Se non nota, la malattia tumorale andrebbe ricercata in coloro che ricevono diagnosi di Sindrome di Sweet.

3)Sweet S.indotta da farmaci : è nota la possibile associazione della comparsa della Sindrome di Sweet e avvio di terapia con i farmaci elencati nella tabella sottostante.

drug related

Fisiopatologia

La patogenesi non è ancora poi così ben definita ma si ipotizza che i seguenti siano i principali fattori scatenanti:

-reazione di ipersensibilità: reazione immunologica contro antigeni tumorali, batterici, virali o agenti farmacologici possono causare una iperproduzione di citochine con iperattivazione e iperstimolazione dei neutrofili che vanno ad infiltrare i tessuti della cute, delle mucose e degli organi solidi

-alterato rilascio di citochine (per esempio dopo stimolazione con fattori di crescita)

-suscettibilità genetica

Diagnosi:

lesioni cutanee

-dolorose, edematose, eritematose, a papula-placca con evidente segno di infiltrazione, più o meno grandi

-possono comparire asimmetricamente, principalmente arti superiori, volto e collo, ma anche arti inferiori e tronco

Senza addentrarmi troppo nella diagnosi dermatologica, ma ve ne sono di diversi tipi e sono correlate all’aspetto delle lesioni cutanee e della loro localizzazione

Sweet_syndrome_01

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Sintomi associati al rash : ipertermia, artralgie, mialgie, congiuntiviti, e cefalea.

Interessamento extracutaneo

numerosi organi possono essere interessati, come gli occhi, i polmoni, il fegato, i reni, ed il sistema gastrointestinale. (vedi dettagli nella tabella sottostante)

extracutanee

Che fare….

Anamnesi ed esame clinico: identificazione di storia di neoplasie, malattie immunologiche, recenti stati infettivi, recente avvio di terapie farmacologiche (vedi sopra la tabella) ed esame obiettivo completo comprendente la cute (tutta anche i piedi!..)

Esami di laboratorio: peculiari per la Sindrome di Sweet sono la leucocitosi neutrofila e possibile rialzo di fattori di flogosi come VES E PCR

Naturalmente un paziente che si presenta on PS con ipertermia, brividi, e altri sintomi + leucocitosi neutrofila va valutato per possibile eziologia infettiva , per cui eventuale emocoltura e/o urocoltura e/o RX torace (soprattutto se neutropenico/immunodepresso o con malattia tumorale in atto) andrebbero esegui.

Consulenza dermatologica e biopsia cutanea + tampone di eventuali pustole/vescicole per colture al fine di escludere infezioni batteriche, fungine o da micobatterio. La biopsia può inoltre essere utile per escludere vasculiti.

Esami di approfondimento se presenti altri più rari sintomi extracutanei.

Terapia:

1)STEROIDI topici e/o sistemici

PREDNISONE 1 mg/kg è la terapia iniziale per il trattamento, e di solito, ottenuto il controllo di ipertermia, si esegue una lenta riduzione di dose con il fine di raggiungere dosi di circa 10 mg/die in 4-6 settimane.

2)Potassio ioduro e colchicina : nella review del 2007 è descritto come l’assunzione di potassio ioduro o di colchicina possono avere intensa attività antiinfiammatoria con azione sulla ipertermia e sul rash

3)nel casi di sindrome resistente agli steroidi una terapia con ciclosporina o indometacina è descritta in alcuni studi

…ma non meno importante è cercare di identificare e rimuovere quando possibile la causa scatenante, per esempio l’interruzione di terapie farmacologiche che possono aver stimolato la comparsa della Sindrome di Sweet o la cura/ controllo della malattia tumorale in atto.

therapy

PS: il mio paziente ha sviluppato una Sindrome di Sweet farmaco indotta, più precisamente il farmaco incriminato è stato il Bactrim..per cui sospensione di Bactrim e terapia steroidea 1 mg/kg di prednisone  con rapido scalo ed il paziente ha smesso di essere febbrile e le lesioni sono praticamente svanite nel giro di 3 settimane.

TAKE HOME

-si presenza con sintomi aspecifici

-è una sindrome rara, caratterizzata da febbre, eritema cutaneo doloroso, congiuntivite, coinvolgimento delle mucose (ulcere e edema mucosa orale) accompagnato da leucocitosi neutrofila.

-considerala se la diagnosi infettiva non ti convince del tutto ….e se il paziente ha altri possibili fattori di rischio (ha iniziato una terapia farmacologica nuova che può aver scatenato la reazione, o recente infezione delle vie respiratorie superiori o gastrointestinale, o ha storia di tumore..)

-trattamento: cortisone. Se ti ostini a trattarla con antibiotici e paracetamolo difficilmente i sintomi si placano. Serve il cortisone!

-e ricorda che anche se le sindromi sono rare non è detto che tu non possa essere il fortunato che ci va a incappare…magari pure due volte nello stesso mese!

-non per ultimo..lezione imparata dalla sottoscritta da questo caso…controlla la cute, tutta..che non si sa mai che il paziente non ritenga importante riferirti di uno strano rash comparso sul dorso dei piedi

per cui attenzione..la Sweet Syndrome potrebbe essere in agguato..

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Philip R Cohen Sweet’s syndrome – a comprehensive review of an acute febrile neutrophilic dermatosis Orphanet J Rare Dis. 2007; 2: 34. 2007 Link

– Schadt CR, Callen JP Management of neutrophilic dermatoses, Derm Therapy, (2012) 25(2):158-172. Link

–Hahzad Raza, Kirkland R et al Insight into Sweet’s syndrome and associated-malignancy: A review of the current literature International Journal of Oncology 2013 42: 1516-1522. Link

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4 Commenti

  1. Giuseppe Pio Martino

    Complimenti per il post!! Quanto impegnarci a cercare una possibile neoplasia occulta in assenza di cause apparente di sindrome di Sweet?

    1. Susanna Gallo

      Grazie mille Giuseppe per il feedback positivo!..
      Allora nella review dell’Internal Journal of Oncology del 2013 sembrerebbe che la Sweet Syndrome possa essere associata nell’85% dei casi a neoplasie ematologiche, per lo più leucemie acute mieloidi, o malattie linfoproliferative come linfomi diffusi a grandi cellule B, linfomi di Hodgkin, sindromi mielodiplastiche e mielofibrosi, mentre la minore percentuale riguarda tumori solidi come mammella, tratto gastrointestinale, per lo più adenocarcinomi. Inoltre sembra anche che le manifestazioni di Sweet Syndrome coinvolgenti organi extracutanei possano essere maggiormente collegati a tumori.
      Nella eventualità che sia improbabile una correlazione con nuove terapie farmacologiche e sindromi respiratorie infettive, o note neoplasie (per cui sospettare recidive) non esistono linee guida specifiche vista la rarità, ma vista la maggiore incidenza di malattie ematologiche, quello potrebbe essere il primo passo per la ricerca di neoplasie, coinvolgendo poi il paziente, anche in considerazione ad altri possibili fattori di rischio per cancro (tipo famigliarità, età) in programmi di screening di base (mammografia o sangue occulto fecale), cercando di spiegare al paziente le ragioni della scrupolosità dei test eseguiti e coinvolgendo medico di base o il servizio di onco-ematologia di riferimento per pianificare un eventuale screening.

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