31
Mag
2013
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Tachicardia a complessi larghi tra algoritmi e adenosina.

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Il fascino dell’aritmologia è indiscutibile, ma l’approccio alle “BIG WAVES” ha un valore aggiunto incomparabile!!

 

Ecco come si presenta il nostro “mare” questa mattina…

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quindi vediamo come affrontarlo!!!

L’approccio ad una tachicardia a complessi larghi è sempre una sfida affascinante per il medico d’urgenza perchè se da un lato è vero che bisogna trattare una tachicardia a complessi larghi come se fosse una tachicardia ventricolare.. lo è altrettanto che un approccio razionale e dei punti chiave di riferimento interpretativo possono aiutarci a capire qualcosa in più.

Da un punto di vista pratico, davanti ad una WIDE COMPLEX tachicardia il problema consiste nella diagnosi differenziale tra una Tachicardia Ventricolare Sostenuta Monomorfa ed una Tachicardia Sopraventricolare con ventricologrammi condotti con aberranza per un blocco di branca o per preeccitazione ventricolare dovuta all’esistenza di un fascio anomalo di conduzione. Fare la corretta  diagnosi è importante non solo da un punto di vista interpretativo elettrocardiografico ma soprattutto per le ripercussioni prognostiche e terapeutiche.

la morfologia di una TV monomorfa è generalmente caratterizzata da ventricologrammi originanti nei ventricoli e pertanto larghi (cioè di durata superiore a 120 millisecondi), regolari, monomorfi, a frequenza  elevata che supera  a 120 battiti al minuto.La durata di tale caratteristica morfologica deve essere superiore ai 30 secondi per poter parlare di TV sostenuta, altrimenti potremmo parlare di brevi RUN di TV a patto che ci siano almeno tre battiti consecutivi con le caratteristiche descritte. Si parla diritmo idio ventricolare accelerato o tachicardia ventricolare lenta quando un meccanismo di esaltato automatismo di un focus ventricolare  scarica alla frequenza di 50-120/min’ (analogamente ad un ritmo idioventricolare che scarica invece a frequenze inferiori a 50 battiti al minuto).
I ventricologrammi sono generalmente monomorfi, larghi ma possono non superare di molto i 120
millisecondi.

I CRITERI DIAGNOSTICI che possono aiutarci ad affrontare le BIG WAVES sono:

1) DISSOCIAZIONE A-V: una attività ventricolare con elevata frequenza ed attività degli atri che si depolarizzano con un ritmo completamente diverso, che è solitamente  più basso, indica la presenza di una dissociazione atrio ventricolare segno  di origine ventricolare dell’evento aritmico che stiamo analizzando.Spesso tale criterio non è facilmente identificabile in quanto alcune P possono essere retrocondotte o essere nascoste al NADIR dell’onda S rendendo particolarmente difficile l’interpretazione.

2) CONCORDANZA: Osservando la morfologia del ventricologramma nelle derivazioni percordiali destre e sinistre risulta patognomonica di tachicardia ventricolare la concordanza dei ventricologrammi , cioè completamente positivi o completamente negativi sia in VI che in V6. La concordanza positiva ha una discreta percentuale di falsa positività, assoluta certezza diagnostica, invece, nella concordanza negativa. N.B.: In una qualunque derivazione precordiale, identificare un ritardo tra l’inizio del QRS ed il nadir della S superiore a 100 millisecondi è indicativo di origine ventricolare della tachicardia.

3) CATTURA o FUSIONE: un improvvisa normalizzazione del QRS indicante la cattura ventricolare ad opera di un battito atriale o la presenza di un battito con morfologia caratteristica per fusione ( fusione tra un fronte d’onda sopraventricolare con quello ventricolare ) è patognomonico di origine ventricolare.

4) AMPIEZZA QRS: In assenza di un precedente blocco di branca è indicativo di tachicardia ventricolare un QRS largo più di 160 millisecondi per una morfologia a tipo blocco di branca sinistro mentre più di 140 millisecondi per una morfologia a tipo blocco di branca destro.

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5) VERECKEI and BRUGADA criteria:

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Secondo quanto descritto dal Prof. A Vereckei (i cui criteri sono riportati in figura paragonati ai criteri proposti da Brugada) una R inizialmente dominante in aVR ha una bassa sensibilità diagnostica (39%)  ma un’alta specificità (98%)  verso la tachicardia ventricolare. Cosi’ come se in aVR si osserva una onda q od una R iniziale di durata superiore a 40msec oppure un’incisura è presente sulla branca discendente di un’onda QS o QR si puo’ ragionevolmente pensare ad una tachicardia ventricolare.

 

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6) ASSE ELETTRICO: una deviazione assiale destra estrema tra -120°+/-180° (che produrrà come effetto elettrocardiografico una concordanza negativa in D1 D2 D3)  è patognomonica per diagnosi di TV.

 

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Approccio basato su algoritmo diagnostico:

 (The ACC Algorithm)

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COULD HELP US?? 

Evidenze sull’uso dell’adenosina nelle tachicardie a complessi larghi:

Adenosine for wide-complex tachycardia: efficacy and safety.

CONCLUSIONI:

“Adenosine is useful and safe as a diagnostic and therapeutic agent for patients with regular wide QRS complex tachycardia”.

L’adenosina è un nucleoside purinico presente in tutte le cellule dell’organismo. E’ prodotto dai miociti cardiaci per via intracellulare o extracellulare mediante la defosforilazione dell’Adenosina monofosfato, e a livello intracellulare mediante degradazione dell’S-adenosilomocisteina. Lo studio dimostra come e quanto ne sia utile l’uso  come discriminante diagnostico anche in una WIDE COMPLEX tachicardia; Il principale effetto terapeutico dell’ Adenosina è quello di rallentare la conduzione del nodo AV, l’effetto di mancata risposta è, infatti, fortemente indicativo per diagnosi di tachicardia ventricolare mentre al contrario può consentire lo slatentizzarsi di tachiaritmia sopraventricolare e risolverle. Ovvia particolare attenzione và usata in blocchi di branca non preesistenti o nel forte sospetto di conduzione attraverso fascio anomalo, l’anamnesi accurata e la clinica del paziente rimangono  dunque requisiti imprescindibile prima di accostarsi al monitor.Il dosaggio iniziale è di 6mg; in caso di insuccesso si possono somministrare due ulteriori dosi da 12mg a distanza di un paio di minuti. NB: Nel caso di un ritmo regolare a QRS largo  senza distinguibile attività atriale  con cadenze superiori a 220 bpm una via accessoria può essere presente, vanno quindi evitate  lidocaina e amiodarone a favore di un approccio con procainamide o cardioversione.

( Cit. fonte:  http://www.xapedia.it )

 E ADESSO… 

 prendiamo la tavola da surf e affrontiamo le nostre onde

Surf Boards against tropical ocean background

Il nostro tracciato, alla luce di quanto abbiamo detto non puo’ che essere una TACHICARDIA VENTRICOLARE, infatti:

Il criterio di Vereckei e’ soddisfatto, vi è dissociazione AV ed una morfologia del QRS con ampiezza suggestiva. Tre importanti crietri ci conducono a formulare la corretta diagnosi.

 

L’ONDA E’ DOMATA !!!

Felice Arcamone

Emergency Triage Nurse

Az. Osp. Ospedale S. Carlo – Potenza –

twitter account: @felixarcamone

 

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4 Commenti

  1. Salve…io come al solito pongo un quesito,volevo sapere quanti criteri di Brugada devono essere presenti per poter diagnosticare con certezza una tachiaritmiaa complessi larghi. Grazie di un vostro gradito riscontro.

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