La tamsulosina viene comunemente prescritta ai pazienti affetti da nefrolitiasi, in particolare quando il calcolo è in posizione distale. Il razionale dell’impiego di alfa litici consiste nell’incrementare la probabilità di espulsione spontanea del calcolo, mediante il rilassamento la muscolatura liscia dell’uretere, auspicando una riduzione dei giorni di dolore, del ricorso a antidolorifici e della necessità di ricorrere a manovre urologiche invasive.
Tale strategia terapeutica è supportata dai recenti studi?
Uno studio multicentrico randomizzato e controllato, pubblicato su The Lancet nel 2015 [1], non ha evidenziato differenze statisticamente significative tra il gruppo tamsulosina e il gruppo placebo, relativamente all’outcome primario (esplusione spontanea del calcolo a 14 giorni). I ricercatori non hanno tuttavia creato sottogruppi dividendo i pazienti in base alle dimensioni e alla posizione del calcolo, considerando l’assenza di chiare evidenze su una maggiore efficacia degli alfa litici nella calcolosi distale.
Il più recente lavoro sul tema è una meta-analisi pubblicata sul Bristish Journal of Medicine nel 2016 [2]. I dati sono stati elaborati dividendo i pazienti in due gruppi in base alle dimensioni del calcolo:
Outcome primario – espulsione spontanea del calcolo a 14 giorni
- Calcoli piccoli (< 5 mm): nessun beneficio
- Calcoli grandi (> 5 mm): modesto beneficio (RR = 1.57 (1.17 – 2.27))
Tale dato può essere interpretato alla luce del fatto che i calcoli di diametro inferiore a 5 mm vengono generalmente espulsi spontaneamente, a prescindere dall’”aiuto farmacologico”.
La maggior parte degli studi pubblicati sull’argomento sono stati svolti reclutando pazienti seguiti in ambito specialistico. Uno studio pubblicato su Annals of Emergency Medicine ha invece preso in considerazioni 77 pazienti sottoposti a TC in pronto soccorso con evidenza di nefrolitiasi distale. Il diametro medio del calcolo è risultato essere di 3.6 mm. In tale contesto iI trattamento con tamsulosina non ha dimostrato di incrementare le espulsioni spontanee a 14 giorni, sebbene vi sia una tendenza positiva, non statisticamente significativa, nel gruppo trattato con alfa litici.
Implicazioni pratiche
Lo studio di maggiore qualità (the Lancet) non ha dimostrato alcuna superiorità della tamsulosina rispetto al placebo, considerando in toto i pazienti affetti da nefrolitiasi.
Tuttavia, in base ai risultati della meta-analisi, può essere ragionevole prescriverla nei pazienti con calcoli renali di diametro superiore a 5 mm, considerando anche il basso costo del farmaco (venti compresse di tamsulosina costano dai 4 ai 7 euro) e il buon profilo di sicurezza (facendo attenzione al rischio di ipotensione ortostatica).
Ovviamente parlando delle dimesioni del calcolo si presume il ricorso alla diagnostica per immagini: ecografia (quando in posizioni esplorabili con gli ultrasuoni) e più frequentemente TC. Sull’opportunità di ricorrere alle diagnostica TC si è già discusso nel post “Colica renale: la TAC serve davvero?”
Durata terapia: non vi è una indicazione univoca sulla durata della terapia. Le indicazione variano dai 10 ai 30 giorni di terapia.
Nella vostra struttura, generalmente, quando e come prescrivete la terapia espulsiva nella nefrolitiasi?
Bibliografia
[1] Pickard R. et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2015 July 25;386(9991):341-9.
[2] Hollingsworth JM et al. Alpha blockers for treatment of ureteric stones: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016;355:i6112
[3] Ferre MR. Tamsulosin for Ureteral Stones in the Emergency Department: A Randomized, Controlled Trial. Annals of Emergency Medicine. Volume 54, NO.3 : September 2009
Vorrei sapere cosa ne pensi dell’utilità di associare uno steroide alla tamsulosina (l’ho visto fare da alcuni urologi) e se ci sono studi con altri alfa-litici.
Ciao e grazie.
Ciao Stilicho,
Il razionale dell’uso degli steroidi si basa sul principio che la presenza di un calcolo causi una reazione infiammatoria della mucosa, con la conseguente comparsa dell’edema che potrebbe ritardare l’espulsione del calcolo.
Alcuni studi hanno rilevato un beneficio nell’uso degli steroidi associati alla tamsulosina:
Update on medical expulsive therapy for distal ureteral stones: Beyond alpha-blockers
Corticosteroids and tamsulosin in the medical expulsive therapy for symptomatic distal ureter stones: single drug or association?
Tuttavia attualmente le evidenze sono scarse.
Difatti gli steroidi non vengono raccomandati dalle principali linee guida:
– European Association of Urology 2014: “Based on studies with a limited number of patients (34,35) (LE: 1b), no recommendation for the use of corticosteroids in combination with a-blockers in MET can be made.”
– Canadian Urological Association 2015: nessuna menzione degli steroidi
Non ho trovato studi sull’associazione tra steroidi e altri alfa litici.
LA MIA DOMANDA E’ DI TIPO PROCEDURALE; IN PS QUALI SONO I CRITERI PER UN ATTIVAZIONE IMMEDIATA O COMUNQUE LA NON DIFFERIBILITA AL CONTROLLO UROLOGICO AMBULATORIALE IL GIORNO DOPO NELLA COLICA RENALE CON RISCONTRO DI IDRONEFROSI ALL’ECO BED SIDE??
PS: PER QUANTO MI RIGUARDA PRESCRIVO TAMSULOSINA IN CASO DI CONFERMA TC DI CALCOLO URETERALE >5mm
Ciao Fabio, provo a rispondere alla tua domanda:
ovviamente, come in tante situazioni, conta anche la logistica locale. Ad esempio nell’ospedale dove lavoro attualmente abbiamo la possibilità di prenotare al paziente una visita urologica ambulatoriale (e un controllo ecografico) anche a brevissima distanza.
Riguardo la consulenza urologica in urgenza, in generale, considererei i seguenti criteri:
– idronefrosi con segni di infezione delle vie urinarie (febbre, cospicua leucocitosi neutrofila, significativa piuria, reperti TC)
– dimensioni del calcolo (considerando le percentuali di espulsione spontanea 4 mm: 50%) e entità dell’idronefrosi. Può essere ragionevole una consulenza urgente nei calcoli di diametro >6mm
– sempre nel paziente monorene e nel paziente con una preesistente insufficienza renale
– deterioramento acuto della funzione renale (in cui possono aver giocato un ruolo anche l’uso di Fans e la disidratazione per il vomito)
– se l’intenso dolore e il vomito precludono la possibilità di una efficace terapia domiciliare conservativa
– coliche recidivanti per lo stesso calcolo