29
Mar
2016
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schedina totocalcio

Il tanto agognato score per lo scompenso cardiaco

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Non so se avete letto i miei ultimi post sullo scompenso cardiaco, in cui ho cercato (ripeto ho cercato), di riassumere le ultime linee guida, position paper e consensus sull’argomento. Chi li ha letti si ricorderà che ho sottolineato più volte l’assenza di chiare indicazioni alla dimissione e l’assenza di score di rischio in grado di supportare il nostro ricovero o la nostra decisione di dimettere: qualcosa che assomigliasse al CURB65 o al PSI tanto usati nella polmonite, score in grado di supportare una decisione clinica ma non di sostituirsi ad essa.
La ACCA (Acute Cardiovascular Care Association), giovanissima società facente parte dell’ESC, ha risposto alla voce di uno che grida nel deserto e pubblicato un interessantissimo documento che consiglio a tutti di leggere: “European Society of Cardiology – Acute Cardiovascular Care Association position paper on safe discharge of acute heart failure patients from the emergency department”.
Il lavoro cerca di supportare il medico d’urgenza ed il cardiologo nella difficile dimissione del paziente direttamente dall’area di emergenza tramite l’utilizzo di variabili cliniche e di score. Gli autori del position paper e gli stessi autori dello score ci informano che uno score affianca e non sostituisce la decisione medica.
Le prossime righe che seguiranno non saranno un commento a tutto il position paper ma semplicemente allo score proposto dalla ESC/ACCA ovvero l’Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade o per gli amici EHFRMG.
Troviamo lo score già inserito sul sito MDcalc e risulta estremamente facile e rapido da usare (attenzione che sia selezionato sulla destra il sistema internazionale, SI).
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Lo score è inoltre accessibile a questo indirizzo che presenta una veste grafica particolare e permette di identificare immediatamente la categoria di rischio in cui cade il nostro paziente (da 1 a 10).
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I parametri su cui si basa lo score sono 10 e sono rappresentati da età, trasporto tramite Ambulanza, pressione sistolica, frequenza cardiaca, saturazione periferica, creatininemia, potassiemia, troponinemia, cancro attivo ed utilizzo domiciliare di metolazone.
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Lo score, Lee & co – Annals of Internal Medicine, è stato sviluppato su 7500 pazienti valutati in 86 dipartimenti d’emergenza canadesi ed è in grado di predire con una ragionevole accuratezza il rischio di mortalità a 7 giorni con una AUC di circa 0,8 .
Dal campione generale sono stati ottenuti i decili prognostici. La mortalità nei primi quattro decili è inferiore allo 0.3%, nel IX e X decile la mortalità sale su fino al 3.5 e 8.2%. Lo score non necessita volutamente dei livelli di BNP in modo tale da essere utilizzabile anche in quelle remote aree di emergenza in cui non è possibile effettuare questo dosaggio (non sono poi così poche). Ho provato a giocare un po’ con lo score e le categorie di pazienti con scompenso cardiaco che giungono in PS da me e questo che segue  è il risultato.
Il primo esempio è il paziente usuale che giunge con mezzo proprio lamentando peggioramento della cronica dispnea, incremento degli edemi declivi da qualche giorno e che riusciamo a dimettere in 12-24h dall’Area di Emergenza. Spesso è presente una fibrillazione atriale non databile o una tachicardia sinusale e la troponinemia è quasi sempre “mossa”, ma la curva è piatta (ad esempio 60 ng/ml a tempo zero, 62 ng/ml a tre ore). La funzionalità renale non è particolarmente compromessa da costringermi a tenerlo in osservazione.
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A quanto possiamo vedere il rischio di mortalità a 7 giorni è intermedio, attestandosi intorno al 2%. Non so fino a che punto lo score vada a suffragare la mia idea di dimissibilità del paziente, ma è un paziente che non ha spazio per il sistema sanitario italiano (non nella mia idea di medicina). Un paziente che arriva modicamente impegnato (SpO2 90% e FC 110 bpm) ma che molto spesso giunge al compenso emodinamico durante l’osservazione che effettuiamo in attesa del ricovero.
Tornando alla score ricordiamoci inoltre che la variabile troponinemia è una variabile dicotomica e nessuna ulteriore stratificazione verrà attuata se il paziente ha 51 (un punto sopra il cut-off del mio laboratorio) o 150 o 1500 ng/ml. Questo stride un po’ con quanto detto nei precedenti post in cui la troponina era un importante marker prognostico ma soprattutto con il buon senso. Ovviamente dimettere un paziente con EHFMRG 26 (mortalità 2%) ma 900-1000 di troponinemia non mi sembra una gran furbata…
Altro esempio potrebbe essere questo, stesso paziente di prima ma con pressione lievemente bassa (100-110 mmHg di pressione sistolica) … la prognosi non peggiora di molto, ma quel tanto che basta per inserire il paziente nel IX decile (penultimo per gravità).
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Basta però che quest’ultimo paziente invece di venire di sua spontanea volontà sia venuto tramite ambulanza per modificare incredibilmente la prognosi incrementandola fino a 8.2% (vi ricordo che questo è il decile con prognosi peggiore).

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Credo che questo parametro sia legato al fatto che in linea di massima il paziente trasportato dai sistemi territoriali abbia una certa criticità in più rispetto a quel paziente che la mattina si sveglia e dice “oggi non mi sento benissimo, vediamo che hanno da dirmi in PS”. Non so quanto sia applicabile al territorio italiano in cui molti gridano all’abuso del 118. È un dato che su un vasto campione potrebbe avere ancora una significatività ma che sul singolo paziente lascia il tempo che trova, non rispecchiando la realtà delle cose (a tutti sarà capitato il paziente tranquillo trasportato dal 118 e lo scompenso davvero brutto venuto coi suoi piedi).
Sebbene questo score non sia poco rispetto a quello che avevamo prima attendo una validazione su un campione europeo. Credo che in atto abbia solo il potere di farci fare una check-list sistemata all’ingresso ed alla dimissione: attenzionare la troponinemia, la kaliemia, ritmo e frequenza cardiaca, e tramite la ricerca dell’utilizzo o no al domicilio di metolazone, un “quick look” alla presenza o no di diuretico-resistenza (importante fattore prognostico). La decisione finale, purtroppo o per fortuna, sarà sempre affidata alla coscienza, alla bravura ed all’intuito del medico. A tal uopo credo che siano di uguale supporto allo score le seguenti tabella e flow chart (non validate statisticamente) suggerite dal position paper stesso.

  • La tabella raccoglie alcuni importanti criteri clinici di dimissibilità, alcuni dei quali non inseriti nello score, quali una diuresi adeguata, il controllo di eventuali aritmie, l’assenza di dolore ed ultimo ma non ultimo il benessere soggettivo del paziente:
    “Signora come va meglio? Se la sente di andare a casa? Facciamo un altro po’ di diuretico?”
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  • La flow-chart invece sottolinea ancora una volta l’importanza dell’osservazione e del miglioramento clinico prima della dimissione del paziente.
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Conclusioni:
Purtroppo gli score hanno sempre il grosso vizio di dare una “classe di rischio” per pazienti che condividono medesime caratteristiche. Nello scompenso cardiaco questo si complica notevolmente in quanto la mortalità a 12 settimane per un paziente ospedalizzato per scompenso cardiaco acuto è 12-15%, ad un anno 30%. E’ davvero difficile classificare pazienti di per sè ad alto rischio ed in cui a parte alcuni farmaci (ACEi su tutti) non vi è accordo su quale sia la migliore terapia da effettuare (vedi i diuretici, la restrizione di sale).
In questi anni ho cercato di capire in tutti i modi possibili quale sia il miglior parametro (clinico, ecocardiografico, ecografico, laboratoristico) in grado di predire la mortalità del paziente e la dimissibilità dall’area di emergenza… tutto fallimentare. Ho fatto solo buchi nell’acqua. Ho cercato anche di capire quali possano essere i parametri che mi possano identificare un paziente indicato alle sole cure palliative. Altri buchi nell’acqua. L’unico parametro che mi ha dato un certo riscontro clinico, così a fiuto (senza entrare troppo nell’EBM o nelle statistiche), è la diuresi nella prima ora dall’infusione di diuretico (solitamente la quantità di diuretico domiciliare o il doppio somministrato in bolo in soluzione salina ipertonica).
Voi che ne pensate, questo score cambierà il vostro modo di lavorare?
E come dice sempre lo Zio Carlo: – Curioso di conoscere il vostro punto di vista.
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11 Commenti

  1. Carlo D'Apuzzo

    Chiamato in causa, lo zio Carlo, non può non commentare. Gli score oltre a essere un tentativo per cercare di uniformare i comportamenti rappresentano anche una speranza di rendere semplici cose che semplici non sono.
    Concordo con te che, allo stato delle cose, nessun parametro preso da solo o insieme ad altri ci dia garanzie sufficienti, ma al tempo stesso converrai che tutti i giorni medici che lavorano in pronto soccorso utilizzano un loro proprio modo di stratificare il rischio che spesso è condiviso e condivisibile.. Insomma le euristiche in questo caso forse valgono più della statistica, oops ma forse questo non si può dire…
    Come sempre grazie del tuo prezioso contributo alla discussione sul lavoro che facciamo tutti i giorni.

  2. Mauro

    La medicina é una scienza a metà, resterà sempre parzialmente un’arte per quanto la scienza possa andare avanti. Gli score hanno l’importante funzione di omologare la comunicazione tra i medici. Da oggi in poi potremo dirci : sai ho un collega con EHFMRG Basso, ma preferisco trattenerlo, non mi convince. O ancora, l EHFMRG é alto ma credo che riusciamo a dimetterlo dall OBI con follow a breve termine. Gli score servono, ma sono un punto di partenza. Sai cosa mi disse uno specializzando grande anni fa? Le linee guida le.devi.conoscere, per sapere quando non seguirle. lo score é lo stesso

  3. Stefano Sartini

    Di sicuro meglio di niente è,peró non vengono prese in considerazione le “cause” che hanno portato al riacutizzarsi dello scompenso (ima?infezione?scarsa compliance alla terapia?…)inoltre l’eco cardiogramma che potrebbe aiutarci in questo non viene nemmeno preso in considerazione!poi il sistema canadese è molto diverso dal nostro,oltre al contesto europeo andrebbe “verificato” anche in Italia…

    1. Mauro Cardillo

      Ciao Stefano, concordo tutti i fronti. É che va considerato un punto partenza e non di arrivo. É ovvio che bisogna attendere una europea… meglio italiana anche se mi un'(sarebbe troppo bello)

  4. Pingback : Global Intensive Care | Il tanto agognato score per lo scompenso cardiaco

    1. Mauro Cardillo

      Caro Zio Rudi, é tanto che non ci sentiamo e non ci vediamo. Ti ringrazio per il commento, ma soprattutto per tutto quello che mi hai insegnato sia dal punto di vista umano che professionale… porto con me la forma mentis che ho appreso ad Udine

  5. Domenico Bartiromo

    Personalmente mi sono occupato della stesura di un protocollo per poter facilitare l’ arruolamento, il trattamento e la dimissione dei pz. con scompenso cardiaco in OBI e mi sono imbattuto nelle stesse perplessità di Mauro.
    Sono certo che nel paziente con scompenso cardiaco un attento esame obiettivo, una valutazione ecografica cuore-polmone-cava, un congruo periodo di osservazione e monitoraggio multiparametrico siano molto più accurati di uno score.
    Inoltre, è importante precisare che, l’applicazione dello score in questione ci costringerebbe a ricoverare un maggior numero di pz. che invece, sappiamo bene, potrebbero essere dimessi. Lo score ci costringerebbe a ricoverare un gran numero di pazienti solo perché assumono metolazone o perché sono stati portati in ospedale dal 118. Sappiamo bene che nella nostra realtà l’ambulanza e spesso solo un modo alternativo di raggiungere l’ospedale per chi non ha un’auto e non un indicatore di gravità di patologia. A quanto mi risulta nell’ultimo anno di lavoro ho visto solo un paziente con scompenso che assumeva metolazone. A mio avviso questo score non è adatto alla nostra realtà sanitaria.

    1. Mauro Cardillo

      Domenico sono pienamente d’accordo con te.
      Questo score come sottolineato è un punto di partenza, ma non un punto di arrivo. Il segreto per una corretta gestione dello scompenso cardiaco purtroppo sembra essere l’osservazione e la risposta alla terapia.

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